Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

B Buzdar 2005, Buzdar 2007, Gianni 2010
Overwegingen:
Neoadjuvante behandeling met trastuzumab heeft met een verdubbeling van pCR percentage ten opzichte
van geen trastuzumab bemoedigende resultaten laten zien. Er is geen studie die vergeleken heeft of
neoadjuvante chemotherapie met trastuzumab beter is dan of gelijkwaardig aan postoperatief adjuvante
chemotherapie met trastuzumab. Het is dan ook aantrekkelijk om trastuzumab neoadjuvant aan
chemotherapie toe te voegen bij een patiënt met HER2 overexpressie en indicatie voor systemische
therapie, om vaker mammasparend te kunnen opereren.
In de studie van Buzdar (2007) werd trastuzumab gedurende 24 weken gegeven. De lokale therapie
(chirurgie/radiotherapie) werd tot 24 weken na diagnose uitgesteld. Nu de totale behandelduur standaard
één jaar is, is onduidelijk wat de beste timing van locoregionale behandeling zou moeten zijn na
neoadjuvante behandeling met trastuzumab. Uitstel van locoregionale therapie tot één jaar na diagnose
lijkt weinig aantrekkelijk. In het algemeen wordt daarom geadviseerd om na het einde van de
chemotherapie de lokale therapie in te stellen en postoperatief trastuzumab als adjuvante behandeling te
continueren. De keuze van neoadjuvante chemotherapie met HER2-blokkade is conform de adjuvante
setting.
In een serie van 142 patiënten met een pCR percentage van 50% werd opnieuw HER2 bepaald. Bij 8 van
de 25 patiënten, waarbij dit nog meetbaar was, was geen HER2 overexpressie meer aantoonbaar
[Mittendorf 2009]. Het is vooralsnog onduidelijk of en hoe het opnieuw bepalen van de HER2 status in het
definitieve operatiepreparaat de behandeling postoperatief zou moeten beïnvloeden. Aangezien het dus
vooralsnog geen therapeutische consequenties heeft, kan een herbepaling achterwege blijven.
Lokale behandeling
Literatuurbespreking:
Locoregionale behandeling bestaat uit chirurgie en radiotherapie. Hoewel lokale en regionale behandeling
niet altijd van elkaar te scheiden zijn wordt in de hieronder staande paragrafen de lokale behandeling van
de mamma en van de regionale lymfklierstations afzonderlijk besproken. Waar de mastectomie of de
lumpectomie met okselklierdissectie in het verleden gemeengoed waren worden lokale en regionale
behandeling tegenwoordig meer als aparte entiteiten gezien. Dit geldt zeker na neoadjuvante systemische
therapie, omdat in die situatie het diagnostische aspect van de OKD niet meer geldt, omdat de initiële
okselstatus (voorafgaande aan de neoadjuvante systemische therapie) al bekend is.
Chirurgie
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Literatuurbespreking:
Neoadjuvante chemotherapie werd bij irresectabel stadium III mammacarcinoom ingevoerd met het doel
chirurgie mogelijk te maken door daaraan voorafgaand de tumorload te verkleinen. Er zijn sterke
aanwijzingen dat het verkleinen van de tumorload het locoregionale effect van radiotherapie verbetert
[Yang, 2006]. De meeste auteurs adviseren de resttumor chirurgisch te verwijderen alvorens te bestralen
[Machiavelli, 1998; Recht, 2000; Daveau, 2010]. Ook bij inflammatoir mammacarcinoom (T4D) lijkt blijkens
een Franse serie van 232 patiënten een voordeel te bestaan van het toevoegen van chirurgie [Abrous
Anane, 2011]. Bij inoperabel stadium III mammacarcinoom is het mogelijk dat de ziekte onvoldoende op de
neoadjuvante behandeling heeft gereageerd en nog altijd irresectabel is. Dit is gelukkig zeldzaam. In dat
geval is het toevoegen van chirurgie na radiotherapie een optie, maar daarover bestaat geen evidence of
consensus.
Mammasparende chirurgie na neoadjuvante therapie (in plaats van mastectomie)
Bij grotere operabele tumoren is een belangrijke reden om neoadjuvante chemotherapie in te zetten het
mogelijk maken van MST waar dit aanvankelijk niet mogelijk leek. Een belangrijke vraag is of er heldere
indicaties te formuleren zijn voor het al dan niet mammasparend opereren. In de NSABP-B27 studie had
87% een klinisch objectieve respons en 26,1% een pCR (inclusief 7,2% DCIS) op AC–docetaxel
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 130