Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
opsporen van lytische skeletmetastasen, maar met deze techniek kunnen sclerotische laesies worden
gemist.
De CT component draagt bij aan een hogere specificiteit, ook in geval van skeletafwijkingen.
De diagnostische waarde van FDG-PET-CT is groter bij stadiëring en restadiëring van patiënten met
mammacarcinoom dan de waarde van FDG-PET of CT alleen [Fueger, 2005; Czernin, 2010].
FDG-PET-CT heeft de laatste jaren in toenemende mate een rol gekregen bij verschillende diagnostische
aspecten van het mammacarcinoom.
Detectie van het primaire mammacarcinoom
De sensitiviteit van FDG-PET voor de detectie van subcentimeter laesies is laag, ongeveer 57%
[Lavayssière, 2009]. Avril (2000) had bij 144 patiënten een overall sensitiviteit van 80,3%. De detectiegraad
was voor T 1 tumoren beduidend lager dan voor T 2 tumoren, respectievelijk 68,2% en 91,9%. Fuster (2008)
onderzocht 60 patiënten met tumoren > 3 cm. FDG-PET-CT detecteerde alle laesies maar FDG-PET-CT
visualiseerde slechts in 14 van de 19 multicentrische en/of multifocale tumoren in vergelijking met MRI. Bij
deze matige opbrengst spelen de relatief beperkte spatiële resolutie van PET en de variabele uptake van
FDG in mammatumoren een rol. Goed gedifferentieerde en langzaam groeiende tumoren hebben een
lagere metabole activiteit en zijn daardoor vaker fout negatief. FDG-PET heeft dan ook een hogere
sensitiviteit voor het invasief ductaal carcinoom dan voor het invasief lobulair carcinoom. Niet-invasieve
tumoren zoals ductaal en lobulair carcinoom in situ (DCIS en LCIS) zijn doorgaans weinig FDG opnemend
of zelfs negatief. Er is een correlatie tussen opname en agressiviteit van de tumor [Lavayssière, 2009].
Kumar (2006) vond in een groep van 116 patiënten dat kleinere tumoren (≤ 1 cm) en laaggradigheid
krachtige onafhankelijke voorspellers zijn van foutnegatieve onderzoeken. In een systematische review van
13 studies (n=16-144/studie), waarbij bij patiënten met verdenking op mammacarcinoom een FDG-PET
werd verricht, had FDG-PET een (voorspelde) sensitiviteit van 89% en een (voorspelde) specificiteit van
80%. Het (individuele) risico op foutnegatief onderzoek was te groot om bij patiënten met een negatieve
FDG-PET biopsie achterwege te laten [AHRQ, 2001]. De sensitiviteit van het onderzoek is daarom te laag
voor de detectie van een primair mammacarcinoom in het routine stadiëringsonderzoek.
Stadiëring lymfklieren
Accurate stadiëring van de okselklieren is belangrijk om de prognose te kunnen bepalen en om de juiste
patiënten te selecteren voor aanvullende behandeling. Studies die de waarde van FDG-PET(-CT) voor de
bepaling van de okselklierstatus hebben onderzocht tonen een grote spreiding in sensitiviteit en
specificiteit. In een systematische review van 26 studies (n=2.591) werd een gemiddelde sensitiviteit van
63% (95%CI: 52-74%) en een gemiddelde specificiteit van 94% (95%CI: 91-96%) gevonden voor PET of
PET-CT [Cooper, 2011]. De gemiddelde sensitiviteit was 11% (5-22%) voor micrometastasen (≤ 2 mm; 5
studies; n=63) en 57% (47%-66%) voor macrometastasen (>2 mm; 4 studies; n=111). FDG-PET(-CT) heeft
een lagere sensitiviteit en specificiteit dan de SWK-procedure. Vervanging van de SWK-procedure door
FDG-PET zou patiënten de nadelige effecten van de SWK-procedure kunnen besparen maar resulteert in
meer foutnegatieven met grotere kans op recidief. Kortom FDG-PET(-CT) heeft geen rol van betekenis als
standaard niet-invasief onderzoek bij stadiëring van de klinisch negatieve oksel. Echter de specificiteit is
erg hoog. De zeven FDG-PET-CT studies in dit review (n=862) hebben een gemiddelde specificiteit van
96% (95%CI: 90-99%). Op grond hiervan wordt in overweging gegeven om bij patiënten met een positieve
okselklier op FDG-PET-CT, waarbij het onderzoek om een andere reden is vervaardigd, de
SWK-procedure achterwege te laten en direct een OKD te verrichten [Cooper, 2011; Aukema, 2009].
Verder is detectie van extra-axillaire lymfklieren belangrijk voor de lymfklierstadiëring en eventuele
aanpassing van het behandelplan. Aukema (2010) vond bij 28% (17/60) van de patiënten met stadium II-III
mammacarcinoom PET positieve extra-axillaire lymfklieren waarvan 7 evalueerbaar met echografie en
pathologisch bevestigd. De radiotherapie werd aangepast bij 7 patiënten (12%).
Stadiëring – detectie van afstandsmetastasen bij primair mammacarcinoom
Een complete diagnostische work-up voor de detectie van afstandsmetastasen bestaande uit X-thorax of
CT, skeletscintigrafie en echografisch onderzoek van de lever is bij de meeste patiënten met primair
mammacarcinoom stadium I en II niet geïndiceerd maar juist wel bij patiënten met stadium III
mammacarcinoom [Puglisi, 2005]. In een prospectieve studie onderzocht van der Hoeven (2004) de
waarde van FDG-PET bij 48 patiënten met lokaal uitgebreid mammacarcinoom en negatieve conventionele
work-up. Bij 10 patiënten werd gedacht aan metastasen. In de verdere work-up konden 4 metastasen
worden bevestigd. Fuster (2008) deed prospectief onderzoek bij 60 patiënten met grote (>3 cm) primaire
mammacarcinomen en vergeleek FDG-PET met conventionele beeldvorming. FDG-PET had een
sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 100% en 98% voor de detectie van metastasen en
conventionele beeldvorming van 60% en 93%. Mahner (2008) onderzocht retrospectief in een grotere
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 54