Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Niveau
1
A2 Rijnsburger 2010
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
De karakteristieken van tumoren bij BRCA1 genmutatiedraagsters verschillen van de tumoren bij
BRCA2 genmutatiedraagsters en overige hoogrisicogroepen, ze hebben ongunstiger
prognostische kenmerken en hogere groeisnelheid.
A2 Rijnsburger 2010, Tilanus-Linthorst 2007
Overwegingen:
Screening met MRI vereist radiologische expertise, met name in verband met de lage specificiteit. Deze
expertise is het best gewaarborgd in ziekenhuizen waar een klinisch genetisch spreekuur wordt gehouden
omdat daar de surveillance van de genmutatiedraagsters is geconcentreerd.
Het wordt geleidelijk duidelijk, dat de carcinomen, die optreden bij BRCA1 prognostisch ongunstiger
kenmerken tonen in vergelijking met de overige vrouwen met een verhoogd risico op grond van familiaire
belasting. Er wordt gediscussieerd over aanpassing van het screeningsschema, waarbij gedacht wordt aan
alternerende screening: om en om mammografie, resp. MRI om de 6 maanden. Ook wordt gedacht aan het
opvoeren van de frequentie van MRI: tweejaarlijks tot aan het 40 ste levensjaar. Er bestaat echter geen
inzicht over de consequenties voor de vrouw (lange termijneffecten van additionele MRI-onderzoeken met
Gadolineum) en voor de radiologische beoordeling (interpretatieproblemen).
De detectie van carcinomen bij de groepen met sterk verhoogd risico en matig sterk verhoogd risico blijft
achter bij die van de genmutatiedraagsters. Om meer inzicht te verkrijgen in de relatie tussen densiteit van
het mammaweefsel, de kans op carcinoom en de diagnostische accuratesse van de MRI bij deze vrouwen,
is vanuit Erasmus MC een RCT in november 2010 van start gegaan. Dit is de FaMRISC-studie en zal
uitgevoerd worden in 9 centra. Het is de intentie 2.000 vrouwen met LTR > 20% te includeren met het doel
50 carcinomen te detecteren in 4 jaar. In één arm vindt jaarlijks klinisch borstonderzoek plaats en
mammografie. In de andere arm vindt jaarlijks klinisch borstonderzoek plaats en MRI. Tweejaarlijks wordt
additioneel een mammografie vervaardigd, in verband met de lagere sensitiviteit van MRI voor DCIS.
Screening in het kader van het landelijk bevolkingsonderzoek
Literatuurbespreking:
De landelijke screening met behulp van mammografie (Bevolkingsonderzoek op Borstkanker, BOB) is in
Nederland algemeen geaccepteerd. Het opkomstpercentage bedroeg gedurende 2004-2007 81,7% [LETB
XII, 2009]. Vanuit het Landelijk Evaluatie Team voor Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (LETB) en het
Landelijk Referentie Centrum voor Bevolkingsonderzoek op Borstkanker (LRCB) is het aantal
foutnegatieve en foutpositieve verwijzingen aan een continue kwaliteitscontrole onderhevig. Inmiddels
wordt de gehele populatie gescreend met behulp van digitale mammografie-apparatuur. Dit heeft geleid tot
hogere verwijspercentages. In de periode 2002-2004 werden in de eerste ronde 23,2/1.000 screens
verwezen. Dit nam toe tussen 2005-2007, zowel voor de conventioneel uitgevoerde onderzoeken als voor
de digitaal uitgevoerde onderzoeken: 30/1.000 screens conventioneel en 45,6/1.000 screens digitaal.
In de periode 2002-2004 werden in de vervolgrondes 11,1/1.000 screens verwezen. Dit nam toe tussen
2005-2007, zowel voor de conventioneel uitgevoerde onderzoeken als voor de digitaal uitgevoerde
onderzoeken: 13,3/1.000 screens conventioneel en 18,2/1.000 screens digitaal.
De positief voorspellende waarde van een verwijsadvies daalde geleidelijk van 41,3% in 2002 naar 34,5%
in 2007 [LETB XII, 2009].
Digitale mammografie leidde vooral tot een toename van het aantal verwijzingen voor microcalcificaties. Dit
resulteerde in een significante toename in de detectie van DCIS, maar ook in een significante toename in
de detectie van IDC, waarbij de microcalcificaties het enige teken waren [Karssemeijer, 2009]. Additioneel
voordeel is, dat de digitale apparatuur meer mogelijkheden biedt voor de radioloog om het beeld digitaal te
bewerken en dat data eenvoudiger uitgewisseld kunnen worden [Karssemeijer, 2009; Bluekens, 2010].
Voor de Nederlandse vrouwen in de leeftijd 35-84 jaar was de sterfte aan mammacarcinoom tot aan 1994
stijgend om vervolgens te gaan dalen. Een duidelijke daling met 2,3-2,8% per jaar vond plaats voor de
leeftijdsgroepen 55-64 jaar en 65-74 jaar vanaf 1994. Voor de oudere leeftijdsgroep was een dergelijke
trendbreuk pas te zien na 2001, bij vrouwen van 45-54 jaar vanaf 1992. Ook al spelen verbeterde
behandelingen en veranderingen van de populatie een rol, de waargenomen leeftijdsspecifieke trends
hebben een duidelijke relatie met de verschillende implementatiefases van het BOB [Otten, 2008].
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 15