Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
aantal diagnostische excisiebiopsieën is daardoor sterk afgenomen. Het voordeel is de geringe invasiviteit,
het nadeel is dat de laesie niet in zijn geheel pathologisch wordt onderzocht. Het is dus van groot belang,
dat de punctie representatief is.
Foutpositieve resultaten zijn ook in histologische biopten mogelijk; ook bij gebruik van deze biopten dient
het beleid daarom vastgesteld te worden na multidisciplinair overleg. Representativiteit van histologische
biopten van mammografische afwijkingen met microcalcificaties moet gecontroleerd worden door een
specimenfoto. Bij de diagnose DCIS in een histologisch biopt is er een substantiële kans op invasief
carcinoom bij excisie.
Eenduidig benigne PA-diagnose
Indien correlerend met kliniek en beeldvorming is bij een eenduidig benigne PA-diagnose aanvullende
diagnostiek of controle niet noodzakelijk. Eenduidig benigne PA-diagnoses zijn: hamartoom, fibroadenoom,
tubulair adenoom, benigne hyperplasie, scleroserende lobulaire hyperplasie, fibro-cysteuze veranderingen,
ductectasieën, apocriene metaplasie, pseudoangiomateuze stromahyperplasie, normaal of fibreus
mammaweefsel [Jacobs, 2006; Johnson, 2009; Hargaden, 2008].
Niet-eenduidig benigne PA-diagnose
Daarnaast zijn er PA-afwijkingen die gelden als een risicofactor om een maligniteit te ontwikkelen (zie
Risicofactoren buiten het landelijk bevolkingsonderzoek) en PA-afwijkingen, die kunnen samengaan met
DCIS in de directe nabijheid van de verkregen biopsie, waarbij de biopsie dus als mogelijk
niet-representatief wordt geacht voor de gehele afwijking. Deze 2 categorieën overlappen en de grootte
van het risico is moeilijk vast te stellen, omdat de gepubliceerde series alle klein en retrospectief zijn.
Beleidsbepaling is het moeilijkste als er sprake is van een BI-RADS 4 afwijking of BI-RADS 4
microcalcificaties. Het onderstaande is voornamelijk gebaseerd op Elston (2000), van de Vijver (2003),
Jacobs (2006), Johnson (2009), Lopez-Garcia (2010) en Jain (2011). Genoemde literatuur maakt duidelijk
dat er internationaal niet in alle gevallen consensus is inzake het classificeren van bepaalde laesies en de
klinische consequenties bij een niet eenduidig benigne pathologiediagnose.
• Atypische ductale hyperplasie (ADH)
Omdat een veel gehanteerd criterium voor ADH gebaseerd is op de grootte van de afwijking, is het
strict genomen niet goed mogelijk om de diagnose ADH op basis van een naaldbiopt te stellen.
Bovendien is er aanzienlijke interobservervariatie bij het diagnosticeren van ADH en zijn de in ADH
aangetroffen afwijkingen geheel overeenkomstig met die in DCIS graad I. In studies waarbij wel
gebruik werd gemaakt van de diagnose ADH op basis van een biopt, worden percentages
bijkomende DCIS beschreven van 18%-87% bij gebruik van 14G naalden en van 10-39% bij
gebruik van 9-11G naalden. In ongeveer een kwart hiervan wordt ook invasief carcinoom gezien.
Er is een duidelijke relatie tussen het mammografisch beeld van de microcalcificaties en de
pathologie. Als zogenaamde ADH werd aangetroffen in biopten waarbij alle microcalcificaties
waren verwijderd, was de underestimate rate (de kans op het missen van een DCIS met mogelijke
invasieve component) verwaarloosbaar klein. Als ADH werd gediagnosticeerd bij minder dan 2 foci
of bij incomplete verwijdering van een gebied kleiner dan 21 mm, was de underestimate rate 4%.
Bij meer dan 2 foci en incomplete verwijdering bedroeg de underestimate rate 38%. Als sprake
was van 4 foci of meer, werd een underestimate rate van 87% beschreven.
• Cylindercellaesies
Deze laesies kunnen worden aangetroffen in biopsien van microcalcificaties. Vooral als er sprake
is van celatypie, kan de laesie geassocieerd zijn met laaggradig DCIS. Het risico is vergelijkbaar
met atypische lobulaire hyperplasie en ADH.
• Ductaal Carcinoom in Situ
Dit is een maligne diagnose, de underestimate rate met betrekking tot invasieve groei bedraagt
10-38%. De kans neemt toe bij hooggradig DCIS, als comedo-necrose wordt gezien of als de
afwijking gepaard gaat met een solide of palpabele component. De kans op een invasief carcinoom
is bij laaggradig DCIS vergelijkbaar met een bij toeval gevonden LCIS.
• Lobulaire neoplasie (Atypische Lobulaire Hyperplasie en Lobulair Carcinoma in Situ)
Deze afwijkingen hebben meestal geen radiologisch substraat en kunnen daarom als
toevalsbevindingen worden beschouwd. Als marker voor een verhoogd risico op
mammacarcinoom hoeven ze niet geexcideerd te worden, er kan worden volstaan met
mammografische controle.
Uitzonderingen, waarbij wel excisie moet plaatsvinden:
♦ Als ze voorkomen in combinatie met ADH (underestimate rate voor DCIS en IDC oplopend
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 87