Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

• 1 = 0 t/m 7 mitoses per 2 mm2
• 2 = 8 t/m 12 mitoses per 2 mm2
• 3 = 13 of meer mitoses per 2 mm2
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
De histologische graad is I bij de scores 3-5, II bij 6-7, en III bij 8-9.
Voor betrouwbare gradering van carcinomen is tumorexcisie nodig. Echter, omdat in toenemende mate
neoadjuvante chemotherapie wordt toegepast en de indicatie voor postoperatieve adjuvante systemische
therapie deels afhankelijk is van de tumorgraad, wordt regelmatig van de patholoog verwacht een uitspraak
te doen over de graad van de tumor volgens de gemodificeerde Bloom en Richardson in het naaldbiopt
genomen voorafgaande aan de neoadjuvante chemotherapie. Dit is in beperkte mate mogelijk gezien
tumorheterogeniteit en de kans op onderschatten van de mitose-index. Wel is een hoge mate van
concordantie mogelijk voor de evident hooggradige en laaggradige laesies [Harris, 2003; Park, 2008].
MAI
De afkappunten van de MAI zijn omgerekend hetzelfde als die van de Bloom en Richardson gradering. De
mitosenindex is de belangrijkste factor in de histologische graad. Opnemen van de MAI in de verplichte
items / minimale dataset garandeert dat pathologen de mitosen serieus tellen. Vermelding in de conclusie
is echter niet nodig.
Snijrandonderzoek bij mammasparende therapie, indicaties voor
aanvullend
Aanbevelingen:
Van tumorvrije marges kan gesproken worden indien in een adequaat bewerkt preparaat tumor nergens in
geïnkte snijvlakken reikt.
Van focale uitbreiding in een snijvlak is er sprake als tumor (invasief carcinoom en/of DCIS) in een beperkt
gebied (≤ 4 mm) in een geïnkt vlak reikt.
De zijde met de krapste marge, of de irradicaliteit moet gespecificeerd worden.
Literatuurbespreking:
De meeste recidieven na mammasparende therapie ontstaan door lokale uitgroei van resttumor.
Uitbreiding in snijvlakken is een van de belangrijkste voorspellers van resttumor [Bijker, 2006; Dunne,
2009; Scopa, 2006]. De beoordeling van radicaliteit heeft daarom belangrijke klinisch-therapeutische
consequenties. De keuzes tussen mammasparende therapie of mastectomie, voor re-excisie en/of
aanpassen van radiotherapie dosis- en veldgrootte, hangen af van de microscopische
radicaliteitsbeoordeling. Hierbij moet worden ingeschat of er resttumor in de mamma is achtergebleven, of
dat invasief carcinoom zal zijn of DCIS, en of het een geringe of aanzienlijke hoeveelheid kan zijn. Ook de
distributie en dichtheid van ducten met DCIS speelt een rol bij de inschatting of en hoeveel DCIS zal zijn
achtergebleven in de patiënt. Irradicaliteit per se zegt niet zoveel; deze dient te worden:
• gekwalificeerd: beoordeel uitbreiding van zowel invasief carcinoom als DCIS; vermeld van beide de
minimale tumorvrije marge in mm in de diverse richtingen;
• gekwantificeerd: beoordeel de uitgebreidheid van de irradicaliteit in mm;
• zo mogelijk ook gelokaliseerd: specificeer de zijde met de krapste marge, of de irradicaliteit.
Uiteraard is snijvlakonderzoek alleen betrouwbaar mogelijk als het excisiepreparaat in toto, voorzien van
markeringen, wordt ingestuurd, adequaat wordt bewerkt door inkten van de snijvlakken en coupes gericht
worden uitgenomen.
Een re-excisie of een mastectomie, is alleen geïndiceerd indien er op grond van de microscopische
bevindingen in de segmentexcisie ingeschat wordt dat er een aanzienlijke tumorrest zal kunnen zijn
achtergebleven, dat dit zal leiden tot verhoogde kans op recidief, en dat re-chirurgie deze kans zal
verminderen. Hiervan is sprake bij:
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 91