Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
goed alternatief voor de diagnostische excisiebiopsie.
Bij histologische biopsieprocedures moeten meerdere biopten worden genomen, om ‘sampling error’ te
voorkomen:
• bij twijfel over representativiteit wordt een minimumaantal van 5 biopten geadviseerd;
• bij echogeleide puncties van solide laesies kan gebruik worden gemaakt van het fenomeen, dat
een goed biopt zinkt in formaline;
• bij stereotactische puncties van microcalcificaties moeten radiologisch ten minste 5
microcalcificaties worden teruggevonden, bij voorkeur over 3 biopten verdeeld;
• bij stereotactische puncties van microcalcificaties moet als standaardonderdeel van de procedure
een specimenradiogram worden verricht.
Ieder mammateam dient toegang te hebben tot een centrum waar MRI-geleide biopsieën kunnen worden
uitgevoerd.
Het plaatsen van een marker wordt sterk aanbevolen, vooral bij stereotactische biopsie en bij MRI-geleide
biopsie.
Literatuurbespreking:
Over het algemeen zal een radioloog tijdens de beeldvorming besluiten welke techniek hij gaat gebruiken.
Dit zal afhankelijk zijn van de aard en de morfologie van de afwijking. Als de resultaten van klinisch
borstonderzoek, beeldvorming en punctie met elkaar overeenkomen, is de accuratesse van de
triple-diagnostiek groter dan 99%.
Het is daarbij minder belangrijk op welke wijze het PA-materiaal is verkregen en of de laesie palpabel is
[Wallis, 2007]. In dat opzicht is het begrip ‘triple diagnostiek’, dat stond voor palpabele afwijking,
beeldvorming en cytologie, allengs verbreed: Chirurg, radioloog en patholoog formuleren op basis van hun
bevindingen onafhankelijk een oordeel, waarbij verder beleid in consensus wordt vastgesteld.
Hoe meer biopten en hoe groter de biopten, hoe meer zekerheid omtrent de definitieve diagnose. Bij
echogeleide naaldbiopten kan voor het beoordelen van de kwaliteit gebruik worden gemaakt van het
fenomeen, dat een goed biopt zinkt in formaline. Bij microcalcificaties moeten in de biopten ten minste vijf
microcalcificaties radiologisch worden teruggevonden, bij voorkeur over drie biopten verdeeld [Fishman,
2003; Margolin, 2004; Wallis, 2007]. Bij het biopteren van microcalcificaties dient de procedure altijd te
worden afgerond met specimenradiografie, ter beoordeling van de representativiteit. Bij grotere biopten
moet rekening worden gehouden met meer complicaties, met name hematoomvorming en met gebruik van
antistolling.
Na biopteren van niet-palpabele kleine afwijkingen en calcificaties kan de afwijking verdwenen zijn op een
mammogram, daarom wordt het achterlaten van een marker voor latere lokalisatie aanbevolen [Fahrbach,
2006]. Dit wordt ook aanbevolen bij de echogeleide naaldbiopsieën [Wallis, 2007]. Bij MRI-geleide
naaldbiopsieën moet altijd een marker worden achtergelaten [Schrading, 2010].
De angst voor entmetastasen door dikke naald biopsieën is gezien de studie van Diaz (1999) ongegrond:
er werden wel verplaatste tumorcellen waargenomen, gemiddeld bij 32% van 352 biopsieën, maar de
incidentie was omgekeerd evenredig met de tijd tussen de biopsie en de excisie. Hieruit kan worden
opgemaakt, dat de tumorcellen wel kunnen worden verplaatst, maar dat zij niet overleven.
Ieder mammateam moet kunnen beschikken over de mogelijkheid van echogeleide en stereotactische
punctieprocedures binnen het eigen team. De MRI-geleide punctieprocedures worden niet overal
uitgevoerd, maar ieder team moet toegang hebben tot een locatie, waar deze procedure wordt uitgevoerd.
Histologie met echogeleide dikke-naaldbiopsie
Wereldwijde standaard is de echogeleide 14G biopsie, waarbij gemiddeld 5 biopten worden genomen. In
de multicenterstudie van Fajardo (2004) zijn alleen echogeleide procedures van niet-palpabele afwijkingen
geëvalueerd. De resultaten onder palpatie blijven meestal achter bij die van de echogeleide procedures
[Agarwal, 2003; Lorenzen, 2002; Shah, 2003]. Bij de echogeleide puncties vervalt het onderscheid tussen
de palpabele en de niet-palpabele laesies, daarom speelt dit aspect in de meeste studies geen rol.
Net als bij de cytologie speelt een rol: de grootte van de laesie, de expertise van degene die de punctie
uitvoert en de patholoog die het materiaal beoordeelt. Sample errors kunnen optreden als de laesie niet
goed geïmmobiliseerd kan worden, als de naald niet goed gepositioneerd kan worden of dat deze de
(kleine) laesie vooruit duwt. Fishman (2003) nam bij 73 solide tumoren 4 echogeleide 14G biopten per
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 83