Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

A1 Voogd 2005, Clarke 2005, Bartelink 2007, de Bock 2009
A2 Vrieling 2003
Overwegingen:
Na een enthousiaste introductie van MRI in de preoperatieve work-up van patiënten, die in aanmerking
komen voor mammasparende therapie staat momenteel de toegevoegde waarde ter discussie en is
daarmee de indicatie controversieel. Het blijkt moeilijk om de extra informatie, die wordt verkregen door
middel van MRI om te zetten in betere chirurgische resultaten. Ook kan men zich afvragen of de rol van de
aanvullende radiotherapie en adjuvante chemotherapie bij het bestrijden van de additionele haarden niet
wordt onderschat.
Terwijl bij het merendeel van de patiënten met conventionele diagnostiek voldoende informatie zal worden
verkregen om een mammasparende behandeling uit te voeren, is het wel duidelijk geworden, dat
subgroepen baat zullen hebben bij preoperatieve MRI. Er zullen meer gerandomiseerde studies nodig zijn,
om deze subgroepen te definiëren.
Als met MRI additionele laesies worden aangetoond, waarvan PA moet worden verkregen is verlenging
van het pre-operatieve traject soms onvermijdelijk.
Triage-test voor de SWK-procedure
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Aanbevelingen:
Bij middels pathologisch onderzoek bewezen mammacarcinoom dan wel bij vermoeden daarop (BI-RADS
4 of 5) is echografisch onderzoek van de oksel geïndiceerd, zo nodig aangevuld met punctie van een
suspecte klier.
Cytologische punctie van een lymfklier wordt aanbevolen bij verdikte cortex van 2,3 mm of meer en bij
asymmetrische cortex.
Literatuurbespreking:
Preoperatieve stadiëring van de oksel met echografie, selectief aangevuld met echogeleide punctie wordt
toegepast bij verdenking op mammacarcinoom. In 2006 is een systematische review verschenen van
prospectieve cohortstudies [Alvarez, 2006], waarin cytologische puncties werden verricht, in één studie
werd in moeilijke gevallen ook histologie verkregen. De sensitiviteit van echografie bij niet-palpabele
klieren, gebaseerd op morfologie, varieerde tussen 26,4% (95%CI 15,3-40,3%) en 75,9% (95%CI
56,4-89,7%).
Inmiddels is de meta-analyse verschenen van Houssami (2011). Er werden 31 studies geïncludeerd met
data van 2.874 puncties bij 6.166 patiënten. Er werd een overall sensitiviteit berekend van 79,6% (95%CI
74,1-84,2), specificiteit 98,3% (95%CI 97,2-99,0), PVW 97,1% (95%CI 95,2-98,3). Gemiddeld was het
percentage insufficiënte puncties 4,1%.
De sensitiviteit was hoger als punctie werd verricht van echografisch verdachte klieren in vergelijking met
zichtbare klieren. Verdachte kenmerken verschilden in de diverse studies, de belangrijkste waren de
schorsdikte en asymmetrie van de cortex. De procedure voorkwam een overbodige SWK-procedure bij
19,8% van alle vrouwen, bij 17,7 % van de vrouwen als de lymfklieren niet palpabel waren. De kans op
positief punctieresultaat van de klieren is significant groter als de diameter van de primaire tumor groter is
dan 21 mm: OR 2,57 (95%CI 1,29-5,09).
De sensitiviteit en specificiteit van histologie (4 studies) waren iets hoger dan van cytologie (24 studies):
respectievelijk een sensitiviteit van 83,4% (95%CI 71,6-90,9) en specificiteit van 100% voor histologie,
versus 78,6% (95%CI 72,2-83,7) en 98,0% (95% CI 96,7-98,8) voor cytologie. Echter, het verschil was niet
significant (p=0,41) en het lijkt meer relevant om de keuze voor histologie of cytologie af te laten hangen
van de expertise van de patholoog op dit gebied. De vergelijkende studie tussen cytologie en histologie van
Rao (2009), opgenomen in de meta-analyse, toont geen statistisch verschil in sensitiviteit, histologie was
wel tweemaal zo duur. In de studie van Deurloo (2003), ook opgenomen in de meta-analyse, was de beste
echografische voorspeller van een lymfkliermetastase de maximale cortexdikte waarbij een optimaal
afkappunt van > 2,3 mm werd gevonden.
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 52