Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Neoadjuvante systemische therapie
Literatuurbespreking:
In de tweede helft van de 20e eeuw was het lokaal uitgebreid mammacarcinoom synoniem met
irresectabel mammacarcinoom. Het bestaan van huidoedeem (peau d’orange), ulceratie, huidsatellieten,
inflammatoir carcinoom (T4), aan elkaar of aan de thoraxwand gefixeerde okselkliermetastasen, klinisch
detecteerbare parasternale kliermetastasen (N2), een combinatie daarvan of infra- of supraclaviculaire
kliermetastasen (N3) of (door de tumorgroei veroorzaakt) lymfoedeem van de arm waren tekenen van
irresectabiliteit. Patiënten met deze stadia van de ziekte hadden na radicale mastectomie of zelfs
supraradicale procedures een zeer slechte prognose en een hoge kans op een locoregionaal recidief
[Haagensen, 1986; Haagensen, 1963; Dahl-Iversen, 1963]. Patiënten werden behandeld met (alleen)
radiotherapie, met een complete responskans van 70-90%, maar een matige lokale controle (50-80%) en
een slechte overleving (30-40%) [van Limbergen, 1990; Borger, 1992; van Tienhoven, 1995]. In de jaren 70
en 80 werd neoadjuvante chemotherapie en chirurgie aan het behandelingsarsenaal toegevoegd ter
verbetering van de locoregionale controle en in de hoop op een betere overleving [Hortobagyi, 2000]. Met
de neoadjuvante chemotherapie werden sommige, aanvankelijk irresectabele tumoren kleiner en
toegankelijk voor chirurgie, en de lokale controle werd beter.
Hoewel grote lokale tumoren (T3;> 5 cm) volgens de laatste TNM classificatie tot stadium II behoren en
qua prognose dichter bij T2N0 tumoren staan dan bij locoregionaal uitgebreide tumoren [Floyd 2006,
Taghian 2006, Mignano 2007] werden ook T3 tumoren toenemend behandeld met neoadjuvante
chemotherapie, chirurgie, radiotherapie en hormonale behandeling (indien hormoonreceptor positief)
[Hortobagyi, 2000; Valero, 1996; Eltahir, 1998]. Bij deze tumoren kon door de neoadjuvante behandeling
de uitgebreidheid van de chirurgie soms beperkt worden. De laatste jaren wordt in toenemende mate
neoadjuvante chemotherapie toegepast bij vroegere stadia mammacarcinoom, bijvoorbeeld bij patiënten
met klinisch positieve lymfklieren en/of grotere T2 tumoren. Sommigen beginnen met neoadjuvante
chemotherapie voor alle patiënten waarvan aan de hand van leeftijd en/of tumorkenmerken op voorhand
kan worden vastgesteld dat adjuvante chemotherapie geïndiceerd is. Voordelen zijn het vaker
mammasparend kunnen behandelen, het in vivo kunnen beoordelen van de gevoeligheid van de tumor
voor de chemotherapie met zonodig het vroegtijdig stoppen of aanpassen daarvan.
Deze nieuwe behandelvolgorde bij het vroege stadium mammacarcinoom heeft ons in de praktijk echter
ook voor een aantal nieuwe dilemma’s geplaatst. Deze dilemma’s betreffen de vraag welke patiënten
ervoor in aanmerking komen, de keuze van de systemische therapie, het beleid indien er sprake is van
afwezigheid van respons of progressie van ziekte, de veiligheid met betrekking tot locoregionale
recidiefkans, de selectie voor en timing van de SWK-procedure, en de uitgebreidheid van lokale
behandelingen chirurgie en radiotherapie.
Er zijn verschillen tussen patiënten met een vroeg stadium (stadium II) en een locoregionaal uitgebreid
(stadium III) mammacarcinoom [Sobin, 2009] met betrekking tot een aantal aspecten van de behandeling.
Een aparte categorie vormt het inflammatoire carcinoom of mastitis carcinomatosa, dat zich kenmerkt door
diffuse roodheid, peau d’orange en eventueel zwelling van de gehele (althans meer dan een derde deel
van de) mamma (TNM Classificatie T4D, stadium III). De vijfjaars overlevingskans wordt wisselend
opgegeven 20-50%, vooral afhankelijk van de definitie die men gebruikt [de Boer, 2000; Yang, 2006;
Abrous-Anane, 2011]. De neoadjuvante en daarop volgende locoregionale behandeling van beide groepen
(stadium II en III) wordt in dit hoofdstuk beschreven. Daar waar nodig worden de verschillen belicht.
Definities:
• Stadium IIA: T0-1N1 of T 2N0
• Stadium IIB: T2N1 of T3N0
• Stadium IIIA: T0-2N2 of T3N1-2
• Stadium IIIB: T4N0-2
• Stadium IIIC: elke TN3
Postoperatieve classificatie wordt weergegeven door een p vóór de T of N classificatie
Post neoadjuvante therapie classificatie door een y vóór de T, de N of de pT of pN classificatie
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 124