Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

globaal 25% relatieve risico reductie op overlijden aantoonde met de toen beschikbare adjuvante
systemische therapieën.
De effectiviteit van de huidige chemo- en hormonale therapie is echter groter. Uit de gegevens van de
meta-analyse van 2000 (publicatie 2005) blijkt dat de vijftienjaars relatieve risico reductie op overlijden door
anthracycline-bevattende chemotherapie, tamoxifen of de combinatie van beide modaliteiten 20-57%
bedraagt (zie Tabel).
Adjuvante systemische therapie wordt geadviseerd indien het absolute risico op een tienjaars mortaliteit
15% of meer bedraagt. Met de genoemde relatieve reducties in de kans op overlijden wordt dan voor de
meeste categorieën patiënten de absolute kans op sterfte met 4-5% gereduceerd. Voor kans op recidief
geldt minimaal een absolute reductie van 10% als minimale voorwaarde. Met de huidige adjuvante
behandelingen wordt dit vrijwel steeds bereikt bij een kans op recidief van 25% of hoger.
Er zijn verschillende richtlijnen die kunnen helpen bij de behandelbeslissing: St. Gallen, NCCN, en ASCO
richtlijnen. Nadeel is dat geen van deze richtlijnen een kwantitatieve indruk geeft van de winst in
(ziektevrije-) overleving die kan worden verwacht door de geselecteerde behandeling. In het programma
Adjuvant! wordt met patiënt- en tumorgerelateerde kenmerken een inschatting gemaakt van de prognose
en het effect van de verschillende behandelingsmogelijkheden [Ravdin, 2001]. Het programma is
gevalideerd in verschillende grote datasets, on-line te bezoeken (www.adjuvantonline.com) [Olivotto,
2005]. Opbouw van deze database berust op SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) data
met op USA-data gebaseerde, kankerspecifieke overlevings- en recidief-curves. De relatieve winst door
vermindering van recidief- en sterftekansen is afkomstig uit de meta-analyse van de EBCTCG en is
verwerkt in deze curves, om te komen tot leeftijds- en tumorkenmerk-afhankelijke risicoschattingen.
Het programma onderscheidt drie categorieën chemotherapieschema’s:
• Eerste generatie schema’s zijn 6 kuren CMF en 4 kuren AC.
• Tweede generatie schema’s zijn 6 kuren CAF, 6 kuren FE100C/CE120F, 4 kuren AC gevolgd door
4 kuren paclitaxel, en 4 kuren TC (docetaxel, cyclofosfamide).
• Derde generatie schema’s zijn 6 kuren TAC, 3 kuren FE100C gevolgd door 3 kuren docetaxel, 4
kuren AC gevolgd door 4 kuren docetaxel of 12 kuren paclitaxel wekelijks en dose-dense (q 2
weken) 4 kuren AC gevolgd door 4 kuren paclitaxel.
De tweede en met name de derde generatie schema’s zijn voornamelijk onderzocht bij N+ patiënten.
Bij de hormonale interventies worden tamoxifen of de combinatie van tamoxifen met ovariële ablatie als
even effectief beschouwd bij de premenopauzale patiënt. Voor de postmenopauzale patiënt is tamoxifen de
eerste generatie endocriene therapie en zijn de behandeling met een aromataseremmer of de sequentiële
behandeling van tamoxifen gevolgd door een aromataseremmer dan wel een aromataseremmer gevolgd
door tamoxifen voor een periode van 5 jaar de tweede generatie endocriene therapie.
De sterfterisico’s van HER2 overexpressie en de overlevingswinst van behandeling met trastuzumab zijn
nog niet opgenomen in Adjuvant!. De keuzes voor adjuvant behandelen of niet zijn in deze richtlijn
gebaseerd op de tabellen van dit programma, en komen voor een belangrijk deel overeen met de nieuwe
St. Gallen criteria.
In aanmerking voor behandeling komen:
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
• alle patiënten met een N+ tumoren, of
• een ongunstige N0 tumor:
♦ leeftijd < 35 jaar behalve een graad I tumor ≤ 1cm
♦ leeftijd ≥ 35 jaar met een tumor van 1,1-2 cm en ≥ graad II of met een tumor > 2 cm).
♦ bij HER2 overexpressie in een tumor ≥ 0,5 cm ongeacht andere kenmerken kan
systemische therapie ook worden overwogen.
Tot op heden zijn de meeste studies verricht in de algemene mammacarcinoompopulatie, waarbij geen
rekening gehouden is met de moleculaire heterogeniteit van de ziekte. Op basis van retrospectieve studies
wordt wel ongeveer sinds 2000 de hormoonreceptorstatus gebruikt als leidraad voor hormonale therapie.
Ontwikkelingen zijn gaande om met behulp van moleculaire technieken testen te ontwikkelen die kunnen
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 107