Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
vergelijkt bij N+ patiënten het effect van 6 kuren TAC met 4 kuren AC gevolgd door 4 kuren docetaxel. Na
een follow-up van 60 maanden is er geen verschil in (ziektevrije-) overleving tussen de twee studiearmen
[Eiermann, 2008].
Uit de resultaten van de ECOG 1199 studie blijkt dat het taxaan schema van belang zou kunnen zijn. In
deze studie werden bijna 5.000 patiënten met N+ mammacarcinoom gerandomiseerd in 4 verschillende
taxaanschema’s volgens een 2-bij-2 factorial ontwerp. Na 4 kuren adjuvant AC werd gerandomiseerd voor
4 kuren driewekelijks paclitaxel of 12 kuren wekelijks paclitaxel, 4 kuren driewekelijks docetaxel of 12 kuren
wekelijks docetaxel. Winst in ziektevrije overleving werd gevonden in de studiearmen waarin de patiënten
behandeld werden met wekelijks paclitaxel of driewekelijks docetaxel, terwijl overlevingswinst alleen werd
gevonden in de arm met het wekelijks paclitaxel schema [Sparano, 2008]. Zes kleine (neo-)adjuvante
studies onderzochten de optimale sequentie van de anthracyclines en de taxanen [Cardoso, 2001; Miller,
2005; Piedbois, 2007; Puhalla, 2008; Wildiers, 2009; Earl, 2009]. In drie van de vier adjuvante studies
bleek dat de relatieve dosisintensiteit hoger was bij de sequentie taxaan gevolgd door anthracycline. In de
twee neoadjuvante studies werd met het taxaan gevolgd door anthracycline schema een hoger percentage
pCR bereikt. Gegevens over effectiviteit in de adjuvante setting zijn nog niet bekend. Omdat van de meeste
studies nog slechts voorlopige resultaten zijn gepubliceerd is, het optimale schema
taxaan/anthracycline-bevattende chemotherapie nog niet bekend.
Taxaan-bevattende, niet anthracycline-bevattende chemotherapie versus anthracycline-bevattende
chemotherapie
Een grote gerandomiseerde studie vergeleek de effectiviteit van taxaan-bevattende chemotherapie met die
van anthracycline-bevattende chemotherapie [Jones, 2006]. In deze studie werden 1.016 patiënten (N+ en
N0) gerandomiseerd tussen behandeling met 4 kuren AC of 4 kuren TC (docetaxel/cyclophosphamide). Na
een mediane follow-up van 5,5 jaar was er een significant langere ziektevrije overleving voor TC (HR 0,67).
Chemotherapie in combinatie met trastuzumab
Literatuurbespreking:
Zes gerandomiseerde studies, hebben de waarde van 1 jaar behandeling met trastuzumab als onderdeel
van de medicamenteuze adjuvante therapie onderzocht bij patiënten met een tumor met HER2
overexpressie [Piccart, 2005; Romond, 2005; Smith, 2007; Slamon, 2007; Spielman, 2009; Joensuu,
2009]. In de NSABP-B31 werden N+ patiënten behandeld met 4 kuren AC, gevolgd door 4 kuren paclitaxel
(175 mg/m2/3 weken) versus dezelfde chemotherapie waaraan 1 jaar behandeling met trastuzumab
toegevoegd is, te beginnen tegelijk met paclitaxel. In de driearmige NCCTG N9831 studie werden N+ (na
amendering ook N0) patiënten behandeld met 4 kuren AC, gevolgd door 12 wekelijkse kuren paclitaxel (80
mg/m2) als monotherapie of in combinatie met wekelijks trastuzumab gedurende 1 jaar of gevolgd door
wekelijks trastuzumab gedurende 1 jaar (sequentieel trastuzumab). In de driearmige HERA studie werden
N0 en N+ patiënten na behandeling met adequate adjuvante chemotherapie gerandomiseerd voor
behandeling met 0, 1 of 2 jaar trastuzumab in een driewekelijks schema [Piccart, 2005; Smith, 2007]. In de
driearmige BCIRG 006 studie werden N+ en hoogrisico N0 patiënten in arm 1 en 2 behandeld met 4 kuren
AC gevolgd door 4 kuren docetaxel (AC-T) als monotherapie of in combinatie met trastuzumab (AC-TH)
gedurende 1 jaar (wekelijks tijdens de chemotherapie, daarna driewekelijks). In de derde arm bestond de
behandeling uit 6 kuren docetaxel plus carboplatin (TCH) in combinatie met trastuzumab gedurende 1 jaar
(wekelijks tijdens de chemotherapie, daarna driewekelijks) [Slamon, 2011]. In de PACS04 studie werden
N+ patiënten met een tumor met HER2 overexpressie gerandomiseerd tussen behandeling met 6 kuren
FEC100 of epirubicine/docetaxel gevolg door een tweede randomisatie tussen observatie of behandeling
met trastuzumab gedurende 1 jaar. In de FinHer studie werden patiënten, gerandomiseerd voor 3 kuren
docetaxel of vinorelbine gevolgd door 3 kuren FEC, waarbij de patiënten met HER2 overexpressie tevens
werden gerandomiseerd voor wel of geen behandeling met trastuzumab gedurende 9 weken tijdens
vinorelbine of docetaxel [Joensuu, 2006; 2009].
Omdat de opzet en de therapeutische interventies van de NSABP-B31 en NCCTG N9831 studie bijzonder
op elkaar leken is besloten de studies m.b.t. de armen waarin de trastuzumab gelijktijdig met paclitaxel
werd gegeven gezamenlijk te evalueren [Romond, 2005]. Na een mediane follow-up van 2,9 jaar is de
hazard ratio voor ziektevrije overleving 0,49 voor de patiënten die met trastuzumab zijn behandeld
(p