Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Locoregionaal recidief
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Literatuurbespreking:
Factoren bepalend voor een verhoogde kans op een lokaal recidief na MST en mastectomie
Bij vrouwen boven de 40 jaar bedraagt het risico op een lokaal recidief minder dan 10% na 10 jaar
[Elkhuizen, 1998, Bartelink, 2007]. In een niet gerandomiseerde retrospectieve analyse van EORTC
trialdata werd een locoregionaal recidief bij 5,9% van de patiënten die een mastectomie ondergingen
gedocumenteerd tegenover 10,8% van de patiënten die mammasparend werden behandeld [van der Hage,
2003]. Als in eerdere meta-analyses werd geen verschil in overleving gezien tussen MST en mastectomie
[Morris, 1997; van der Hage, 2003].
Een factor die zowel na MST als na mastectomie tot een verhoogde kans op een locoregionaal recidief
leidt is de aanwezigheid van angioinvasieve groei; het risico is in beide groepen ongeveer tweemaal hoger
wanneer hiervan sprake is [Voogd, 2001].
Zowel na mastectomie als na MST is de kans op een recidief omgekeerd evenredig met de leeftijd ten tijde
van de primaire diagnose, na het 75e levensjaar is het zeer zeldzaam. Voor vrouwen die voor hun 40e
levensjaar een eerste mammacarcinoom hadden is de kans twee tot vier keer zo groot in vergelijking met
vrouwen die mammacarcinoom kregen boven het 50e jaar [Elkhuizen, 1998; Bartelink, 2007; van der
Leest, 2007; De Bock, 2006; van der Sangen, 2010]. Er is niet duidelijk een periode aan te geven wanneer
de meeste recidieven optreden na MST: de kans is de eerste 10 jaar constant, ongeveer 0,5-1% per jaar
[Bartelink, 2007]. Adjuvante systemische therapie reduceert de kans met circa 30-50% [Rose, 1989; Haffty,
1991; Levine, 1992; Haffty, 1994; EBCTCG,1998; Park, 2000; Buchholz, 2001; van der Leest, 2007].
Zowel na MST als na mastectomie treedt tweederde van de locoregionale recidieven geïsoleerd op; dat wil
zeggen: zonder gelijktijdige metastasering op afstand [Jager, 1999; Rangan, 2000]. Ondanks een adequate
behandeling manifesteren zich echter bij 60% van de patiënten op termijn toch metastasen op afstand
[Recht, 1988; van Tienhoven, 1999].
Factoren bepalend voor een verhoogd risico op een lokaal recidief na MST
Factoren die uitsluitend na MST bepalend zijn voor een verhoogde kans op een locoregionaal recidief zijn
de aanwezigheid van een uitgebreide in situ component, in het bijzonder bij een irradicale verwijdering van
de tumor, en een leeftijd beneden de 40 jaar bij diagnose [Voogd, 2001; Arriagada, 2005].
Locally advanced mammacarcinoom
Het vijfjaars locoregionaal recidiefpercentage voor het locally advanced mammacarcinoom na behandeling
met een combinatie van chemotherapie, radiotherapie en vrijwel altijd ook met chirurgie is 20-30% [Piccart,
1988; Merajver, 1997]. Ongeveer 60% van de locoregionale recidieven na een mastectomie treedt op
binnen drie jaar, hoewel recidieven ook na vele jaren nog worden waargenomen [Jager, 1999].
Waarde van detectie van het lokaal recidief in relatie tot prognose
Aanvankelijk werd gedacht dat de prognose van een recidief in de mamma na MST beter was dan die van
een thoraxwandrecidief na mastectomie, maar dit is niet het geval [Whelan, 1994; van Tienhoven, 1999].
Een langer interval tussen de oorspronkelijke behandeling en het optreden van het recidief is positief
gecorreleerd met een gunstige prognose van salvagebehandeling [van der Sangen, 2006]. Daarnaast
wordt ook de grootte/uitbreiding als prognostische factor genoemd [Haffty, 1991; van Tienhoven, 1999]. In
een meta-analyse van 2.263 patiënten vond Lu (2009) een betere overleving als het recidief ontdekt was
door mammografie of klinisch borstonderzoek, of bij patiënten zonder symptomen, dan als de patiënt zelf
met symptomen kwam (HR 2,44; 95%CI 1,78-3,35 vs. HR 1,56; 95%CI 1,36-1,79). Deze gegevens pleiten
voor een beleid dat streeft naar detectie van het locoregionale recidief in een zo vroeg mogelijke fase.
Echter in hoeverre een langdurige routinematige controle (na vijf jaar jaarlijks een klinisch onderzoek en
mammografie) hiertoe een garantie biedt is niet bekend. Er zijn verschillende studies gedaan om te
onderzoeken welk onderdeel van de huidige controle het meest effectief is met betrekking tot het
detecteren van het locoregionale recidief: routine lichamelijk onderzoek door de arts, mammografie, of
borstzelfonderzoek/breast awareness door de patiënt zelf [McCready, 2005].
Methodes van detectie
In een systematic review en meta-analyse van 5.045 patiënten, vond de Bock (2004) dat ongeveer 40%
van de recidieven ontdekt werd door mammografie en/of lichamelijk onderzoek. Er kon in deze studie geen
onderscheid gemaakt worden tussen de bijdrage betreffende ontdekking door respectievelijk lichamelijk
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 171