Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

B: Niet-steroïdale
aromataseremmers
Progestagenen
Fulvestrant (500 mg per 4
weken)
* Er zijn onvoldoende gegevens over de optimale volgorde van hormonale interventie in de derde lijn.
In uitzonderlijke situaties kan nog overwogen worden in laatste instantie farmacologische doseringen
oestrogenen of androgenen te geven.
** Er zijn geen studies die superioriteit voor steroïdale versus niet-steroïdale aromataseremmers
hebben aangetoond.
Literatuurbespreking:
Patiënten met een gemetastaseerd ER+ en/of PgR+ mammacarcinoom komen in aanmerking voor
hormonale therapie. De clinical benefit (aantal patiënten met respons + stabiele ziekte) op eerstelijns
hormonale therapie varieert van ongeveer 50% bij ER+/PgR- tumoren tot ongeveer 70% bij ER+/PgR+
tumoren [Clark, 1988]. De mediane duur van de clinical benefit is 12-18 maanden, maar kan zeer variabel
zijn [Clark, 1988]. De reactie op hormonale therapie treedt soms langzaam op, een observatieperiode van
3 maanden of langer kan nodig zijn om regressie waar te nemen [Muss, 1994]. Patiënten met snelle
progressie van de ziekte dan wel met uitgebreide viscerale metastasen worden mede daarom meestal
primair behandeld met chemotherapie. De keuze van hormonale therapie hangt af van de menopauzale
status van patiënt, het toxiciteitsprofiel van de medicamenten en het interval na adjuvante hormonale
therapie [Falkson, 1991; Dickson, 2000]. De kans op een respons is voor alle hormonale behandelingen
ongeveer gelijk. Tweedelijns hormoonbehandeling komt in aanmerking als er een respons of stabilisatie op
eerstelijns endocriene therapie na progressie is opgetreden. De kans op respons neemt echter bij elke
volgende lijn met ongeveer 50% af [Klijn, 2001]. Ook na chemotherapie kan hormonale therapie als
consolidatie worden overwogen. De aanbevolen volgorde van hormonale manipulatie bij het
gemetastaseerde mammacarcinoom is in onderstaand schema samengevat. Fase III studies tonen dat de
aromataseremmers anastrozol, letrozol en exemestaan als eerstelijns therapie bij postmenopauzale
patiënten meerwaarde hebben in vergelijking met tamoxifen [Bonneterre, 2000; Mouridsen, 2001;
Nabholtz, 2000; Paridaens, 2004]. Deze meerwaarde bestaat uit een hogere responskans, een langere tijd
tot progressie en langere tijd van overleven en minder trombo-embolische complicaties. Deze meerwaarde
is een reden om aromataseremmers te adviseren als eerstelijns therapie bij postmenopauzale patiënten
[Lonning, 2000; Mauri, 2006]. Na falen van een niet-steroïdale aromataseremmer kan soms een respons
optreden met de steroïdale aromataseremmer exemestaan [Paridaens, 2004]. Het anti-oestrogeen
fulvestrant bleek in een dosering van 250 mg i.m./4 weken in een gerandomiseerde studie vrijwel even
effectief als tamoxifen in de eerste lijn en als anastrozol in de tweede lijn [Gibson, 2007; Howell, 2004]. Ook
toont dit middel activiteit in de derde of vierde lijn [Osborne 2002]. Inmiddels blijkt met een hogere dosering
(500mg) en oplaadschema een significant langere tijd tot progressie te kunnen worden bereikt ten opzichte
van de eerdere standaarddosering van 250 mg [Di Leo, 2010]. De plaats ten opzichte van progestativa is
nog niet goed duidelijk.
Conclusies:
Niveau 1
Niveau
1
Bij premenopauzale patiënten met een gemetastaseerd, hormoonreceptorpositief
mammacarcinoom geeft de combinatie tamoxifen met LHRH in de eerste lijn een
langere ziektevrije overleving dan behandeling met een van beide middelen alleen.
A1 Klijn 2001
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Bij postmenopauzale patiënten met een gemetastaseerd, hormoonreceptorpositief
mammacarcinoom geven aromataseremmers (steroïdale en niet-steroïdale) in de eerste lijn een
hoger remissiepercentage en een langere ziektevrije overleving dan tamoxifen.
A2 Bonneterre 2000, Mauri 2006, Mouridsen 2001, Nabholtz 2000, Paridaens 2004
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 145