Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Volgorde therapie
Aanbevelingen:
Op basis van te verwachten overlevingswinst valt geen uitspraak te doen over de optimale volgorde van
radiotherapie en chemotherapie.
Het gelijktijdig toedienen van radiotherapie en chemotherapie wordt ontraden. Dit geldt met name voor
anthracycline-bevattende schema’s.
Literatuurbespreking:
Locoregionale controle en verbetering van de overleving zijn de belangrijkste doelstellingen bij het
behandelen van het primaire mammacarcinoom. Zowel behandeling met radiotherapie als met de
systemische therapieën resulteert in overlevingswinst [Huang, 2003].
Er zijn geen gerandomiseerde studies die de optimale volgorde van adjuvante hormonale therapie en
radiotherapie hebben onderzocht. Retrospectief onderzoek toont dat het gelijktijdig geven van tamoxifen en
radiotherapie geen effect heeft op de behandelingsresultaten [Pierce, 2005; Ahn, 2005; Harris, 2005].
Zowel voor de chemotherapie als voor de radiotherapie geldt dat uitstel tot na het beëindigen van de eerst
toegepaste therapie niet gewenst is [Bellon, 2005; lorisch, 2006]. Adjuvante chemotherapie en
radiotherapie kunnen in principe gelijktijdig worden gegeven. De ervaring is echter dat gelijktijdige
behandeling met anthracycline bevattende chemotherapie en radiotherapie leidt tot meer toxiciteit. Daarom
wordt het simultaan toedienen van deze twee therapie modaliteiten ontraden. CMF en radiotherapie kan
wel simultaan worden toegediend [Dubey, 1999; Markiewicz, 1998; Fiets, 2003]. Gerandomiseerd
onderzoek naar de optimale volgorde van beide modaliteiten is beperkt. Huang (2003) toonde in een
systematische review aan dat uitstel van radiotherapie langer dan 8 weken leidt tot een vermindering van
locoregionale controle. Hickey (2006) baseerde de conclusies in een Cochrane review op de resultaten van
drie gerandomiseerde studies. In twee studies werd chemotherapie gevolgd door radiotherapie vergeleken
met het gelijktijdig toedienen van beide behandelingen. De derde studie vergeleek radiotherapie gevolgd
door chemotherapie met de omgekeerde volgorde [Bellon, 2005]. De conclusie van deze review is dat de
verschillende volgorden van behandelen geen effect hebben op de (ziektevrije-) overleving indien de
radiotherapie wordt gestart binnen 7 maanden na de chirurgische behandeling. Balduzzi (2010)
concludeert dat, hoewel de verschillende studies tegenstrijdige resultaten lijken op te leveren, het
verdedigbaar is om in bepaalde subgroepen patiënten met een hoge kans op occulte metastasen op
afstand (N+ of HR- patiënten) de behandeling met chemotherapie voor de radiotherapie toe te dienen, mits
bij deze patiënten sprake is van adequate vrije snijranden.
Er zijn onvoldoende gegevens over de cardiale toxiciteit van sequentiële toediening van trastuzumab en
radiotherapie in vergelijking met gelijktijdige toediening. Gezien de potentiële cardiotoxiciteit is
voorzichtigheid geboden bij gelijktijdige toediening.
Conclusies:
Niveau 2
Niveau
3
Het is niet bekend wat de optimale volgorde is van adjuvante chemotherapie en
radiotherapie.
B Hickey 2006, Huang 2003, Bellon 2005, Balduzzi 2010
Uitstel (zowel na sparende als na mastectomie) van radiotherapie langer dan 8 weken na
chirurgie leidt tot een vergrote kans op een locoregionaal recidief. Dit geldt ook indien dit uitstel
het gevolg is van voorafgaand gegeven adjuvante chemotherapie.
B Huang 2003
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Niveau 3 Het gelijktijdig toedienen van anthracycline bevattende adjuvante chemotherapie en
radiotherapie leidt tot een grote kans op toxiciteit. Het simultaan toedienen van CMF en
radiotherapie leidt tot een beperkte mate van extra toxiciteit.
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 121