Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

♦ matig of slecht gedifferentieerd DCIS in biopten.
De behandeling van DCIS is mastectomie of MST, bestaande uit microscopisch complete tumorexcisie en
radiotherapie, waarbij een boost kan worden overwogen, met name bij jongere patiënten.
Contra-indicaties voor MST:
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
• Multicentriciteit (de aanwezigheid van DCIS in meerdere kwadranten van de mamma)
• Residuale ziekte: mammografisch aangetoond of resectievlak tumorpositief
Bij puur DCIS in het excisiepreparaat is okselstadiëring niet geïndiceerd.
Als postoperatief invasieve foci worden aangetroffen die groter zijn dan 5 mm, is lymfogene stadiëring aan
te bevelen.
Adjuvante (hormonale) behandeling na sparende behandeling (R0 resectie en radiotherapie) wordt niet
geadviseerd.
Voor M. Paget van de tepel met onderliggend DCIS gelden dezelfde behandelingsadviezen als bij DCIS.
Literatuurbespreking:
Chirurgische behandeling
De behandeling van DCIS vereist een multidisciplinaire samenwerking. In het MDO kan worden besloten of
een MST of een mastectomie geadviseerd wordt, afhankelijk van de mogelijkheid van een complete excisie
met goed cosmetisch resultaat [McCormick, 1991].
Verder zijn voor een optimaal behandelingsresultaat van de sparende behandeling van het DCIS de
volgende voorwaarden van belang:
• Er is sprake van een unifocale laesie
• Het mammogram is goed beoordeelbaar
• De grootte van de laesie in verhouding tot de grootte van de mamma is zodanig, dat een complete
en cosmetisch acceptabele resectie van het DCIS gebied is te voorzien. Vaak lukt dit niet bij
laesies > 4 cm. Bij grotere laesies en de wens tot sparende behandeling dient de mogelijkheid van
oncoplastische technieken te worden onderzocht en besproken met de patiënt.
Verwijdering van de gehele mammaklier (mastectomie) en een mammasparende behandeling (MST) geeft
een vrijwel 100% genezingskans [Westenberg, 2003; Bijker, 2006; Wapnir, 2011]. Gezien de schijnbare
paradox dat invasief mammacarcinoom in het merendeel van de gevallen met MST behandeld kan worden,
terwijl het voorstadium daarvan (DCIS) een verwijdering van de gehele mamma zou vergen, is veel
onderzoek gedaan naar de mogelijkheden van mammasparende behandeling.
De resultaten van de SweDCIS-, NSABP B17-, EORTC 10853- en de UK/ANZ-studies tonen een hoog
percentage mammografisch ontdekte laesies (40-70%). De mammacarcinoom gerelateerde sterfte van
patiënten met DCIS is relatief beperkt en wisselt in de studies van 1% tot maximaal 4,1% in 10 jaar in de
EBCTCG review. De sterfte is onafhankelijk van de primaire behandeling [Bijker, 2006; Cuzic, 2011;
EBCTCG, 2010; Fisher, 1993; Fisher, 1998; Viani, 2007; Wapnir, 2011].
Bij de MST van het DCIS moet gestreefd worden naar tumorvrije resectievlakken. Bij het DCIS blijkt de
kans op irradicaliteit na bekende diagnose ongeveer 30% te zijn, dit komt door het veelal niet palpabel zijn
van de tumor en de inherente discrepantie tussen de mammografische en de pathologische afmeting.
Indien na re-excisie de resectievlakken niet vrij zijn, wordt een re-excisie of een mastectomie geadviseerd.
Radiotherapie na excisie DCIS
Er zijn inmiddels 4 grote gerandomiseerde onderzoeken met lange follow-up waarin de rol van wel of geen
radiotherapie na excisie van DCIS is onderzocht [Fisher, 1998; Emdin, 2006; Bijker, 2006, Cuzick 2011]. In
al deze trials samen halveert postoperatieve borstbestraling de ipsilaterale recidiefkans, maar verbetert de
ziektevrije en totale overleving niet [EBCTCG, 2010]. De recidieven gevonden in de trials zijn in de helft
van de gevallen wederom DCIS en betreffen invasieve carcinomen in de andere helft van de patiënten. De
resultaten van alle DCIS trials laten hetzelfde beeld zien [EBCTCG, 2010].
Uit de gerandomiseerde studies kunnen geen (grote) subgroepen geïdentificeerd worden waarin
radiotherapie veilig achterwege gelaten zou kunnen worden [Bijker, 2001; Mokbel, 2006; Viani, 2007]. Ook
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 59