Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

moet rekening gehouden worden met de consistentie van de prothesen en de plaats van de prothesen
(pre- of retropectoraal). Er moet worden gestreefd naar opnamen volgens Eklund en naar een
extra-projectierichting, bijvoorbeeld mediolateraal [Eklund, 1988].
Echografie is geïndiceerd als aanvulling op mammografie bij palpabele afwijkingen, zowel voor detectie
van lekkage als voor massa's. Over echografie als screeningsmiddel bij prothesen zijn geen goede studies
verricht. In de 14-centerstudie van Berg [2008] werden geen vrouwen met implantaten geïncludeerd. Deze
studie laat wel zien, dat in individuele gevallen screening met echografie zinvol kan zijn, als screening met
mammografie niet lukt, zie Screening met behulp van echografie.
In de Verenigde Staten wordt MRI toegestaan door de FDA als methode om bij asymptomatische lekkage
of ruptuur vast te stellen, maar de evidence hiervoor wordt mede door de kwaliteit van de derde generatie
prothesen betwijfeld. MRI is wel zeer sensitief om een ruptuur vast te stellen bij symptomatologie [
McCarthy, 2008]. MRI als screeningsmiddel bij vrouwen met prothesen en met het risicoprofiel van de
algemene populatie wordt niet aanbevolen, omdat er geen aanwijzingen zijn, dat bij optreden van
mammacarcinoom hun prognose slechter is.
Periodiek borstzelfonderzoek wordt niet aanbevolen in de algemene populatie, zie Periodiek
borstzelfonderzoek als screeningsmiddel. Echter, omdat bij vrouwen met prothesen de meeste carcinomen
worden ontdekt door palpatie kan deze methode hier wel zinvol zijn.
Beeldvormende diagnostiek: MRI
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Literatuurbespreking:
Door middel van MRI met intraveneuze toediening van het Gadolineum kunnen mammacarcinomen in
beeld worden gebracht. De pathofysiologie is voornamelijk gebaseerd op angiogenese: er is toename van
het aantal vaten en van de permeabiliteit van de vaatwand. Het proces is complex, ook benigne afwijkingen
(fibroadenomen) en parenchym kunnen aankleuren [Kuhl, 2000]. De beoordeling van een afwijking is
gebaseerd op een combinatie van morfologie, aankleuring en kinetiek van de aankleuring [ACR, 2003].
Binnen de groep aankleurende afwijkingen wordt onderscheid gemaakt tussen:
• focus, puntvormige aankleuring < 5 mm,
• massa, 3-dimensioneel ruimte-innemend proces
• non-mass-like enhancement, aankleurend gebied met een bepaald distributiepatroon, bijvoorbeeld
segmentvormig.
De aankleuring hiervan kan in 3 typen worden onderverdeeld:
• Type I: lineair en persisterend in de tijd;
• Type II: plateau, optredend 2-3 minuten na injectie;
• Type III: uitwas van het contrast, optredend 2-3 minuten na injectie.
De techniek is zeer sensitief, maar dit heeft een nadelige invloed op de specificiteit. Een nadeel van de
hoge sensitiviteit in combinatie met de lage specificiteit is het optreden van incidentele of toevallige
bevindingen: hiervan is sprake als er aankleuring optreedt van een laesie van 5 mm of groter, die op grond
van de eerdere uitgevoerde beeldvormende technieken niet werd verwacht, bijvoorbeeld elders in de
mamma of contralateraal. Incidentele laesies worden vaker gezien bij jonge vrouwen en in de
aanwezigheid van dens klierweefsel. De incidentie hangt af van de studiepopulatie en varieert van 16-41%
[Deurloo, 2005; Teifke, 2003]. In de prospectieve studie van Morakkabati-Spitz (2005) werd bij 50 van de
1.003 (5%) patiënten non-masslike enhancement gezien met segmenteel of lineair distributiepatroon. Bij 17
patiënten betreft het DCIS, de positief voorspellende waarde van dit type contrastopname voor DCIS in
deze studie bedraagt 34% (17/50) met een specificiteit van 96%.
Correlatie met mammografie en echografie is noodzakelijk om deze laesies nader te karakteriseren.
Meestal wordt begonnen met 2nd look echografie. In een serie van 7 retrospectieve cohortstudies was het
succespercentage om deze laesies te identificeren 22,5-82% [LaTrenta, 2003; Sim, 2005; Linda, 2008;
Demartini, 2009; Meissnitzer, 2009; Destounis, 2009; Abe, 2010]. Als een echografisch correlaat werd
gevonden, bedroeg het percentage maligniteiten 28,6-42,8%. Als geen correlaat werd gevonden was dit
percentage veel lager: 6,3-20%. De kans op maligniteit was groter bij een massa in vergelijking met
non-mass-like enhancement, naarmate de massa groter was, als de laesie zich in de nabijheid van de
maligne indextumor bevond en naarmate deze indextumor groter was. Het correlaat heeft vaak een
opvallend benigne aspect, met rondovale vorm en parallelle oriëntatie, wel vaak met onscherpe begrenzing
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 43