Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Risicoprofilering
Literatuurbespreking:
Uitgangsvraag, evidence based update tot najaar 2010, consensus based update tot zomer 2011
Het doel van adjuvante systemische behandeling is om metastasering op afstand te voorkomen. Een
goede selectie van patiënten die baat zullen hebben van een adjuvante behandeling is belangrijk vanwege
bijwerkingen en kosten van deze therapieën. Risicoprofilering of prognosestratificatie houdt in dat patiënten
met een goede prognose worden onderscheiden van de patiënten met een slechte(re) prognose, met als
doel alleen die patiënten te selecteren, die baat hebben bij een behandeling. De identificatie van patiënten
met een goede prognose die geen adjuvante therapie nodig hebben, impliceert echter nog niet dat alle
patiënten met een slechtere prognose baat zullen hebben van adjuvante therapie.
Prognostische factoren
Literatuurbespreking:
Er zijn verschillende classificatiesystemen in omloop om de kans op metastasering en sterfte van
individuele patiënten in te schatten. De voornaamste zijn de Nottingham Prognostic Index (NPI) [Galea,
1992], de St. Gallen classificatie [Goldhirsch, 2006; Goldhirsch, 2007; Goldhirsch, 2009] en Adjuvant!
(www.adjuvantonline.com). Al deze classificatiesystemen zijn gebaseerd op de traditionele prognostische
factoren waaronder tumorgrootte, lymfklierstatus en tumorgradering. In de St. Gallen classificatie wordt
daarnaast gebruik gemaakt van de leeftijd bij diagnose, het aantal positieve lymfklieren, de
oestrogeenreceptor status, de aanwezigheid van peritumorale vasculaire invasie en de overexpressie van
HER2. Adjuvant! biedt bovendien de mogelijkheid om bij de predictie rekening te houden met de
aanwezigheid van co-morbiditeit ten tijde van diagnose.
De prognostische waarde van bovengenoemde traditionele prognostische factoren, zoals opgenomen in de
NPI, de St. Gallen classificatie en Adjuvant! is reproduceerbaar gebleken in grote, onafhankelijk van elkaar
uitgevoerde onderzoeken bij ongeselecteerde, elkaar niet overlappende patiëntenpopulaties [Boyages,
2002; Boyages, 2006; Colomer, 2004; Lundin, 2006; Olivotto, 2005]. Verbetering van de prognostische
waarde van de NPI door toevoeging van andere variabelen als progesteron receptor en HER2 lijkt
mogelijk, maar is niet gevalideerd [van Belle, 2010]. Een kanttekening bij het St. Gallen
classificatiesysteem is dat in de diverse validatiestudies een onevenredig groot deel van de patiënten met
negatieve lymfklieren (> 70%) wordt geclassificeerd als intermediate risk of high risk en daarmee in
aanmerking komt voor adjuvante systemische therapie [Boyages, 2002].
Ten opzichte van de andere risicoclassificatiesystemen biedt Adjuvant! het voordeel dat per patiënt een
schatting wordt gemaakt van de reductie van de sterftekans en recidiefkans die met de gangbare
medicamenteuze behandelingen gerealiseerd kan worden. Deze schattingen zijn afkomstig uit de
meta-analyses van de Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Op die manier vormt
het een waardevol hulpmiddel bij de advisering van en besluitvorming met de patiënt. Ook biedt het
systeem de mogelijkheid om de schattingen te modificeren op basis van aanvullende prognostische
informatie, waarbij onder andere gedacht kan worden aan de HER2 status of angioinvasieve groei. De
risicoschattingen in Adjuvant! zijn gebaseerd op data van enkele tienduizenden patiënten uit de
Amerikaanse Surveillance, Epidemiology, and End-Results (SEER) registratie [Ravdin, 2001]. De
predicties van het systeem zijn gevalideerd in een onafhankelijke population-based serie van 4.083
Canadese patiënten [Olivotto, 2005]. De predicties bleken in grote mate accuraat, met uitzondering voor
vrouwen jonger dan 35 jaar, waar Adjuvant! de absolute mammacarcinoomgerelateerde sterftekans met
ongeveer 10% te laag inschatte. Mede op basis van deze bevindingen zijn in Adjuvant! de predicties voor
vrouwen jonger dan 35 jaar bijgesteld. In een groep van 5.380 Nederlandse patiënten met een mediane
follow up van 11,7 jaar bleek de voorspelling van 10 jaar totale overleving en specifieke overleving met
Adjuvant! accuraat, met uitzondering van een te lage inschatting van de sterftekans met 4% voor patiënten
jonger dan 40 jaar, ondanks eerdere aanpassing op basis van het Canadese onderzoek [Mook, 2009].
Conclusies:
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 99