Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Het dilemma hierbij wordt gevormd door onduidelijkheid ten aanzien van de lymfedrainage vanuit de tumor.
In sommige studies wordt bepleit dat iedere tumor zijn eigen lymfdrainagepatroon heeft waardoor het
bepalen van de injectieplaats van de radioactieve stof moeilijk wordt in deze patiënten [Estourgie, 2004]
met als gevolg dat de radioactieve stof niet de werkelijke drainage aangeeft waardoor schildwachtklieren
gemist kunnen worden en het percentage foutnegatieven toeneemt [Ozmen, 2002; Tousimis, 2003;
Veronesi, 1999]. Om deze reden wordt bepleit terughoudend te zijn bij het uitvoeren van een
SWK-procedure bij multicentriciteit [Schule, 2007].
Door andere onderzoekers wordt bepleit dat het lymfdrainagepatroon van de gehele mamma uniform is en
dat de radioactieve stof op vele plaatsen in de mamma geïnjecteerd kan worden en dat
multifocaliteit/multicentriciteit geen contra-indicatie is voor het verrichten van een SWK-procedure [Knauer,
2006].
Een recente review concludeert dat de waarde van een SWK-procedure bij grote en
multifocale/multicentrische tumoren onzeker is, met name door het ontbreken van gerandomiseerde
studies bij deze groepen en vanwege de heterogene resultaten van niet gerandomiseerd onderzoek. Men
kan op basis van deze review niet stellen dat de een SWK-procedure in deze gevallen bij voorbaat
gecontraïndiceerd is. Wel moet men zich realiseren dat bij multicentriciteit en multifocaliteit net als bij grote
tumoren er a priori al een grotere kans op lymfkliermetastasering bestaat [Spillane, 2011].
Absolute contra-indicaties voor de SWK-procedure:
• met punctie aangetoonde okselkliermetastasen
Relatieve contra-indicaties voor de SWK-procedure:
• > T3 en/of multicentrisch: Ervaring met de SWK-procedure bij tumoren groter dan 5 cm, of
multicentriciteit over een afstand van > 5 cm is gering en het te behalen voordeel is beperkt door
de grote kans op okselkliermetastasen [Lyman, 2005; Spillane, 2011]
• eerdere (recente) chirurgie in de oksel
Radiotherapie van het okselgebied als alternatief voor OKD bij positieve SWK
NSABP trial B04 randomiseerde in de jaren 80 van de 20e eeuw 1.097 operabele patiënten met een
klinisch negatieve oksel tussen mastectomie met okselklierdissectie, mastectomie met locoregionale
radiotherapie en mastectomie zonder okselbehandeling [Fisher, 1985; Fisher, 2001]. De 25-jaars follow-up
gegevens van deze trial toonden in de kliernegatieve groep een betere locoregionale controle van
mastectomie met locoregionale bestraling (5%) dan mastectomie met OKD (9%) of mastectomie zonder
okselbehandeling (13%) (verschil tussen de 3 curves: p=0,002), en geen verschil in metastasevrije
overleving of totale overleving. In dezelfde trial werden 586 patiënten met klinisch positieve okselklieren
gerandomiseerd tussen mastectomie met OKD of mastectomie met locoregionale radiotherapie. In deze
klierpositieve groep bestond geen verschil tussen axillaire chirurgie of radiotherapie in locoregionale
controle, metastasevrije overleving of overleving [Fisher, 1985; Fisher, 2001]. Deutsch (2008) onderzocht
de langetermijn morbiditeit van okselbehandeling in de NSABP B04 trial. Het percentage patiënten met
lymfoedeem na mastectomie met OKD was 58%, na mastectomie alleen 38% en na mastectomie plus
radiotherapie 39%. De morbiditeit van gecombineerde behandeling (OKD én radiotherapie) is nog hoger
dan die van OKD alleen [Larson, 1986; Ryttov, 1988]. In 2004 werden de 15-jaars resultaten van een ander
gerandomiseerd vergelijkend onderzoek onder 658 patiënten met een N0M0 mammacarcinoom (kleiner
dan 3 cm) gepubliceerd [Louis-Sylvestre, 2004]. In dit onderzoek kreeg de ene groep na chirurgie OKD en
de andere groep kreeg na chirurgie axillaire, periclaviculaire en parasternale radiotherapie. Beide groepen
kregen radiotherapie van de mamma, waarmee impiciet ook een deel van de oksel wordt (mee)bestraald.
De tienjaars ziektevrije overleving was in beide groepen 72% (15 jaar: 64,3 vs 65,5). Geïsoleerde axillaire
recidivering werd na 15 jaar in 1% van de gevallen in de OKD-groep en in 3% in de radiotherapiegroep
gevonden (p=0,04). Na 15 jaar follow-up was er tussen beide groepen geen significant verschil in eht
optreden van de locoregionale recidieven. In de OKD-groep had bij operatie 21% van de patiënten
lymfkliermetastasen. In de radiotherapie groep zal dit aandeel vergelijkbaar zijn geweest. In de AMAROS
studie had 26% van de patiënten die een OKD ondergingen na een positieve SWK additionele positieve
klieren in het OKD preparaat [Straver, 2010]. Deze gegevens extrapolerend, lijkt bestraling van de oksel
een goed alternatief voor de behandelig van de oksel bij een postieve SWK. In de AMAROS studie werd
overigens niet alleen de oksel, maar ook de periclavicualire regio bestraald. Deze studie is recent gesloten,
de resultaten worden afgewacht.
De okselklierdissectie (OKD)
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 70