Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

ecidiefpercentage verminderd, vergelijkbaar met het effect bij grotere tumoren.
Bij de overweging om adjuvante systemische therapie voor te schrijven bij aanwezigheid van
micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen, kan worden overwogen om het risico op recidief bij gebruik
van Adjuvant! te corrigeren met een factor 1,5 (met een betrouwbaarheidsinterval van 1,15-2,13), indien in
klierstatus "0" wordt ingevoerd. Parallel daaraan zal dus het voorspelde voordeel ten aanzien van de
recidiefvrije overleving van systemische therapie iets toenemen.
Over het effect op overleving is te weinig bekend om een uitspraak te kunnen doen.
Genexpressie profielen
Literatuurbespreking:
Op basis van patronen van genexpressie kan mammacarcinoom in verschillende moleculaire subtypes
worden onderverdeeld. Daarbij is het ook mogelijk gebleken om prognostische profielen te definiëren op
basis van genexpressie profielen. Tot deze profielen behoren o.a. het MammaPrint® 70-genen profiel of
Amsterdam signature [van ’t Veer, 2002; van de Vijver, 2002], het MammaPrint® 76-genenprofiel of
Rotterdam signature [Wang, 2005] en het 21-genen profiel of Oncotype DXTM panel [Paik, 2004; Paik,
2006]. Deze worden bepaald aan de hand van real-time quantitative reverse transcription polymerase
chain reaction (RT-PCR) in gefixeerd tumorweefsel uit weefselblokjes (Oncotype DX) of via DNA
microarray analyse van vers (diepgevroren) tumorweefsel (MammaPrint, Rotterdam signature), waarbij de
activiteit van meerdere genen in de tumor bestudeerd wordt. Dus in plaats van te kijken naar
weefselstructuren, weefselopbouw en de eiwitten die daarbij betrokken zijn, kijkt men nu naar de mate van
expressie van geselecteerde genen gemeten aan de hoeveelheid aanwezig RNA. De sets van genen
waarop deze testen zijn gebaseerd vallen merendeels in de genclusters van de oestrogeenrespons en
proliferatie. De set van 70 genen van de MammaPrint werd geïdentificeerd uit ruim 25.000
ongeselecteerde kandidaatgenen bij 78 patiënten met T1-2N0 (zowel ER positieve als negatieve) invasief
mammacarcinoom jonger dan 55 jaar (grotendeels niet met adjuvante therapie behandeld) [van ’t Veer,
2002]. Op geleide van de correlatie met een gemiddeld expressieprofiel volgt classificatie in een hoog of
laagrisicoprofiel. Voor Oncotype DX werden bij 668 patiënten met N0 en ER positieve mammacarcinoom,
behandeld met tamoxifen in de NSABP trial 14, uit 250 tevoren geselecteerde genen uiteindelijk 21 genen
(16 kankergerelateerde en 5 referentie genen) gekozen om een tienjaars mammacarcinoom recurrence te
bepalen [Paik, 2004]. De recurrence score (RS) wordt berekend op een schaal van 0 tot 100, met een
onderverdeling in laagrisico (RS 30).
Prognostische waarde
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Literatuurbespreking:
Van een aantal genexpressie profielen is aangetoond dat ze bij patiënten significant beter de subgroepen
met een gunstige of ongunstige prognose kunnen onderscheiden dan traditionele systemen gebaseerd op
klinische en histologische parameters [van de Vijver, 2002]. De MammaPrint plaatste 40% van de N 0
patiënten in de goede prognosegroep, waarbij volgens de St. Gallen criteria slechts 15% in de groep met
een laagrisico zou vallen. Inmiddels is de MammaPrint in retrospectieve studies gevalideerd bij zowel
lymfklier negatieve [Buyse, 2006; Bueno-de-Mesquita, 2009] als lymfklier positieve patiënten (1 tot 3
lymfkliermetastasen) [Mook, 2009], bij postmenopauzale N 0 patiënten van 55 tot 70 jaar [Mook, 2010], bij
HER2 positieve mammacarcinomen [Knauer, 2010] en bij kleine T 1 tumoren [Mook, 2010]. Vergeleken met
de traditionele risicoschattingen is de MammaPrint in deze retrospectieve studies een nauwkeuriger
prognostisch instrument. In de prospectieve RASTER studie bleek implementatie van de MammaPrint
mogelijk in 16 Nederlandse ziekenhuizen [Bueno-de Mesquita, 2007]. De MammaPrint classificeerde 208
(49%) van 427 N 0 patiënten in de groep van slechte prognose, terwijl dit volgens Adjuvant! 69%, volgens
de St. Gallen richtlijnen 83% en volgens de NPI 42% bedroeg (disconcordantie in respectievelijk 37%, 39%
en 27%).
Het 76-genenprofiel is gevalideerd in 2 studies met 378 N 0 patiënten die geen adjuvante systemische
therapie hadden gekregen [Foekens, 2006; Desmedt, 2007]. De tienjaars recidiefvrije overleving bedroeg
94% in de goede prognosegroep, versus 65% in de slechte prognosegroep [Foekens, 2006].
Het 21-genenprofiel van OncotypeDX werd gevalideerd in 651 N 0 ER+ patiënten die in de NSABP B20 trial
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 101