St.gallische Gerichts- und Verwaltungspraxis 2006

Staats- und Verwaltungsrecht GVP 2006 Nr. 15
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Art. 25 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 2 lit. d und Art. 32 KVG (SR 832.10).
Zur Frage der Kostengutsprache für einen Rehabilitationsaufenthalt wegen
Burnout in der Klinik X. AG (Erw. 1 und 2). Kompetenzen bei der Beurteilung
des Kostengutsprachegesuchs (Erw. 3).
Versicherungsgericht, 8. August 2006
Aus den Erwägungen:
1. Streitig und zu beurteilen war die Frage, ob die Beschwerdegegnerin Kostengutsprache
für einen drei- bis vierwöchigen stationären Rehabilitationsaufenthalt
der Beschwerdeführerin in der Klinik X.___ AG hätte erteilen müssen oder nicht.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung deckt grundsätzlich u. a. Kosten für
die Leistungen, die der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, wobei
dazu auch die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen
Rehabilitation gehören (Art. 25 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 2 lit. d des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Voraussetzung
für die Kostenübernahme ist, dass die erbrachte oder zu erbringende Leistung
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen
Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Beschwerdegegnerin
hat anerkannt, dass die Beschwerdeführerin im hier interessierenden
Zeitraum (Herbst/Winter 2005/06) an einer behandlungsbedürftigen psychischen
Krankheit gelitten hat. Die Kostengutsprache für den Rehabilitationsaufenthalt in
der Klinik X.___ AG hat sie dennoch abgelehnt, im Wesentlichen aus zwei Gründen.
Zum einen ist sie der Auffassung, dass zur Bewältigung eines psycho-physischen
Erschöpfungszustandes eine ambulante Behandlung grundsätzlich ausreichend sei,
weshalb es für einen stationären Rehabilitationsaufenthalt am Erfordernis der Wirtschaftlichkeit
gebreche. Zum andern vertritt sie die Ansicht, dass – sollte im Einzelfall
tatsächlich ein stationärer Rehabilitationsaufenthalt indiziert sein – dieser in
einer psychiatrischen Klinik durchzuführen wäre. Da die Klinik X.___ AG keinen
Leistungsauftrag im psychiatrischen Bereich habe, fehle es für den dortigen Rehabilitationsaufenthalt
auch am Erfordernis der Zweckmässigkeit. Es ist zu prüfen,
wie es sich mit diesen Einwänden gegen die Kostenübernahme verhält.
2. Was das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit anbelangt, ist festzuhalten, dass
mit der Diagnose psychisch-physischer Erschöpfungszustand oder Burnout-Syndrom
(ICD-10: Z73.0) oder Chronic fatigue syndrome (CFS) ein Krankheitsbild bezeichnet
wird, das sich in einer chronischen Erschöpfung mit Müdigkeit, allgemeiner Leistungsinsuffizienz,
auch Konzentrationsschwäche, verschiedenen körperlichen (vegetativen)
Beschwerden und anderen Störungen manifestiert, ohne dass diese auf eine
körperliche oder psychische Krankheit zurückzuführen wären (Rainer Tölle/Klaus
Windgassen, Psychiatrie, 14. Aufl. Heidelberg 2005, S. 76). Die schwere Abgeschla-
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