St.gallische Gerichts- und Verwaltungspraxis 2006

Staats- und Verwaltungsrecht GVP 2006 Nr. 16
16
Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG (SR 832.10); Art. 26 und 27 KLV (SR 832.112.31).
Anspruch auf die Vergütung von Transportkosten durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung. Zumutbarkeit des Transports mit dem Rettungsschlitten.
Ein Unfall mit Schulterluxation im Skigelände begründet
nicht zwingend einen Anspruch auf Helikoptertransport.
Versicherungsgericht, 20. Januar 2006
Sachverhalt:
Am 30. Januar 2004 stürzte der bei der CSS Krankenversicherung AG (CSS) unter
anderem im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versicherte
A.___ beim Abbügeln aus dem Skilift und verletzte sich an der rechten Schulter.
Durch den zuständigen Pistendienst wurde die Rega (Schweizerische Rettungsflugwacht)
aufgeboten, welche den Versicherten ins Spital Z.___ flog. Die CSS weigerte
sich, die Kosten für den Rega-Transport zu übernehmen, da dieser medizinisch
nicht indiziert gewesen sei. In Anwendung von Art. 26 KLV gewährte sie aber
den maximal möglichen Beitrag von Fr. 500.– an die Transportkosten. Daran hielt
sie im Einspracheentscheid fest.
Aus den Erwägungen:
1. Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für
die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen. Diese umfassen unter anderem einen Beitrag an die medizinisch notwendigen
Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG). Der
Versicherer übernimmt dabei 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten
Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im
Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand
des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen
oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr
ein Betrag von 500 Franken übernommen (Art. 26 Abs. 1 KLV). Der Transport hat in
einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel
zu erfolgen (Art. 26 Abs. 2 KLV). Für Rettungen in der Schweiz übernimmt die
Versicherung 50 Prozent der Rettungskosten. Dabei wird pro Kalenderjahr maximal
ein Betrag von 5000 Franken übernommen (Art. 27 KLV). Rettung im Sinn von
Art. 27 KLV bedeutet Hilfe, wenn eine versicherte Person sich in einer Lage befindet,
die für ihre Gesundheit oder ihr Leben eine ernsthafte Gefahr bedeutet, selbst
wenn eine Gesundheitsschädigung noch gar nicht eingetreten ist (vgl. A. Maurer,
Transport- und Rettungskosten in der Krankenversicherung und anderen Zweigen
der Sozialversicherung, in: Mélanges en l’honneur de Jean-Louis Duc, 2001,
63