St.gallische Gerichts- und Verwaltungspraxis 2006

Staats- und Verwaltungsrecht GVP 2006 Nr. 18
tion wechselt häufig (A), Voraussehbarkeit ist gering (B), Ressourcen sind wenig
oder nicht vorhanden (C), soziales Umfeld ist instabil und/oder die interdisziplinäre
Zusammenarbeit ist erschwert (D), medizinische Erkrankung/Krankheitsbild ist
komplex (E), jeweils mit zusätzlicher Beschreibung – erfüllt sind.
3. a) Grundlage für die Leistungspflicht des Krankenversicherers aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für die Krankenpflege zu Hause durch Organisationen
der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV bildet
der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung (Art. 8 Abs. 1 KLV). Diese sind
auf Grund der Bedarfsabklärung (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KLV) und der gemeinsamen
Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben. Die Bedarfsabklärung
umfasst dabei einerseits die Beurteilung der Gesamtsituation des
Patienten oder der Patientin und andererseits die Abklärung des Umfeldes und des
individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher
Kriterien, ihr Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten, wobei insbesondere
auch der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV).
Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung sind zu befristen, bei Akutkranken
auf maximal drei Monate, bei Langzeitpatienten und -patientinnen auf maximal
sechs Monate (Art. 8 Abs. 6 KLV), sie können wiederholt werden (Art. 8 Abs. 7 KLV).
b) Im vorliegenden Fall sind sowohl im Bedarfsmeldeformular/ärztliche Anordnung
vom September 2004 (act. G 3.1/6, gültig für den Zeitraum vom 20. September
2004 bis 30. März 2005) als auch in jenem vom Dezember 2004 (gültig ab
21. Dezember 2004) Pflegeleistungen für Grundpflege in komplexen Situationen
aufgeführt. Dabei hat es der Arzt im Formular vom September 2004 zwar unterlassen,
den Auftrag für Pflegeleistungen anzukreuzen. Daraus kann aber nicht der
Schluss gezogen werden, dass er die Pflegesituation bei der Versicherten im
Gegensatz zur Spitex X.___ als einfach eingeschätzt hätte oder gar von der Anordnung
von Grundpflegeleistungen generell absehen wollte (was – wenn schon – die
konsequentere Interpretation des unterlassenen Ankreuzens wäre); vielmehr hat er
mit seiner Unterschrift auf dem Formular das Ergebnis der Bedarfsabklärungen
durch die Spitex X.___ für den Zeitraum 20. September 2004 bis 20. März 2005
ausdrücklich bestätigt, und damit offensichtlich auch die Einstufung der Pflegesituation
als komplex. In diesem Zusammenhang gilt es zu berücksichtigen, dass
die Beschwerdegegnerin die Pflegesituation bei der Versicherten offensichtlich bis
Ende August 2004 ohne Weiteres als komplex im Sinn von Art. 9a Abs. 1 lit. b KLV
betrachtete und dafür auch die entsprechenden Entschädigungen ausrichtete.
Aufgrund welcher ärztlichen oder pflegerischen Unterlagen dann – offenbar rückwirkend
am 2. März 2005 (vgl. Verfügung vom 15. September 2005) – per 1. September
2004 eine Änderung der Einstufung in eine einfache und stabile Situation
gemäss Art. 9a Abs. 1 lit. a KLV erfolgte, ist den Akten nicht zu entnehmen. Das
Zeugnis von Dr. Z.___ vom 13. Mai 2005 kann dafür schon aus zeitlichen Gründen
nicht herhalten, ganz abgesehen davon, dass allein ein stabiler Verlauf während
sechs Monaten eine komplexe Pflegesituation noch nicht zu einer einfachen Pfle-
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