St.gallische Gerichts- und Verwaltungspraxis 2006

Staats- und Verwaltungsrecht GVP 2006 Nr. 18
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Art. 7 Abs. 2 lit. c und Art. 9a Abs. 1 KLV (SR 832.112.31). Krankenpflege zu
Hause, allgemeine Grundpflege. Ein stabiler Verlauf während längerer Zeit
macht aus einer komplexen Pflegesituation keine einfache Situation im
Sinn von Art. 9a Abs. 1 lit. a KLV.
Versicherungsgericht, 18. August 2006
Sachverhalt:
L.___ wurde seit Oktober 1998 bis zu ihrem Tod im Jahr 2006 im eigenen Heim
unter anderem durch die Spitex X.___ betreut. Ab April 2001 erbrachte die Helsana
Versicherungen AG (Helsana) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
Leistungen für die Krankenpflege zu Hause; bis 31. August 2004 zum Tarif
für komplexe und instabile Grundpflege und ab 1. September 2004 für einfache und
stabile Grundpflege. Daran hielt sie mit Verfügung vom 15. September 2005 fest.
Die dagegen gerichtete Einsprache hiess die Helsana mit Entscheid vom 3. März
2006 insoweit teilweise gut, dass ab 24. Dezember 2005 bis zum Tod der Versicherten
die Grundpflegeleistungen nach dem Tarif für komplexe und instabile
Grundpflege vergütet würde. Die Angehörigen der Versicherten machten dagegen
geltend, die Pflegesituation habe sich nach dem 1. September 2004 nicht verändert.
Die Kasse habe daher während der ganzen Pflegezeit Leistungen zum Tarif
für komplexe und instabile Grundpflege zu erbringen.
Aus den Erwägungen:
1. …
2. a) Streitig zwischen den Parteien ist ausschliesslich, ob es sich bei den
(Grund-)Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV, die von der Spitex X.___ im
Zeitraum vom 1. September 2004 bis 23. Dezember 2005 gegenüber der Versicherten
geleistet werden mussten, um Leistungen in einer einfachen und stabilen Situation
(Art. 9a Abs. 1 lit. a KLV) oder in einer instabilen und komplexen Situation
(Art. 9a Abs. 1 lit. b KLV) handelt, da davon die Höhe der von der Beschwerdegegnerin
zu erbringenden Entschädigung abhängt. Unbestritten und mithin auch nicht
Streitgegenstand ist dagegen der eigentliche Leistungsumfang (vgl. Beschwerdeantwort).
b) Nach Art. 9 Abs. 3 KLV legen Versicherer und Leistungserbringer für die Leistungen
der Krankenschwestern und Krankenpfleger oder der Organisationen der
Krankenpflege und Hilfe zu Hause Tarife fest, die nach Art und Schwierigkeit der
notwendigen Leistungen abzustufen sind. Art. 9a Abs. 1 KLV gibt dabei (vorläufige)
Rahmentarife vor, die bei der Tariffestsetzung nicht überschritten werden dürfen,
solange die Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV nicht über mit den
Versicherern gemeinsam erarbeitete Kostenberechnungsgrundlagen verfügen. Für
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