St.gallische Gerichts- und Verwaltungspraxis 2006

GVP 2006 Nr. 18 Gerichtspraxis
die Massnahmen der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) betragen diese Rahmentarife
30–45 Franken für Leistungen in einfachen und stabilen Situationen sowie
45–65 Franken für Leistungen in instabilen und komplexen Situationen. Im Vertrag
zwischen dem Spitex Verband Kanton St.Gallen (SVSG) und santésuisse – Die
Schweizer Krankenversicherer betreffend Spitex-Pflichtleistungen nach KVG vom
3. Februar 2004 (Spitex-Vertrag SG) sind für die Abgeltung der Massnahmen der
Grundpflege Stundenansätze von Fr. 35.35 bei einfachen/stabilen Gesundheitssituationen
und von Fr. 62.– bei komplexen/instabilen Situationen festgesetzt.
c) Der Verordnungsgeber hat die Unterscheidung zwischen einfachen/stabilen
und komplexen/instabilen Situationen nicht näher umschrieben. Hingegen findet
sich eine derartige Umschreibung in den Richtlinien des Spitex Verbandes Schweiz
über die Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege vom 19. November
1998. Danach sind einfache Situationen dadurch definiert, dass die Entwicklung
der Situation der zu pflegenden Person zu Hause in der Regel voraussehbar
ist und sowohl im physischen/psychischen als auch im sozialen Bereich einen
kontinuierlichen Verlauf aufweist. Als komplex gelten Situationen, bei denen die Situation
der zu pflegenden Person zu Hause nicht eindeutig und voraussehbar ist
und sich im physischen/psychischen und/oder sozialen Bereich verändert bzw. bei
denen der chronische Verlauf, verbunden mit einer schwierigen, unveränderbaren
Situation für alle an der Pflege Beteiligten belastend ist (Ziff. 2). In Ziff. 3 der Richtlinien
werden zusätzlich Pflegesituationen anhand von erforderlichen Leistungen
und Indikatoren in vier verschiedene Kategorien (A = einfach, B und C = komplex
und D = sehr komplex) näher umschrieben. Als einfach (Kat. A) gelten dabei
ausschliesslich Situationen mit Grundpflege in einfachen Situationen (Kunde) und in
einem stabilen sozialen Umfeld. Ist dagegen entweder beim Kunden oder im sozialen
Umfeld von einer komplexen Situation bzw. instabilden Verhältnissen auszugehen,
liegt eine komplexe Situation vor (Kat. B und C). Als sehr komplex (Kat. D) gelten
Situationen, wenn sowohl eine komplexe Pflegesituation beim Kunden und ein
komplexes stabiles oder instabiles Umfeld vorliegen. Der Spitex Verband des Kantons
St.Gallen hat in einem Merkblatt vom 30. März 2005 Kriterien zur Einstufung
der Pflegesituationen festgelegt. Dabei handelt es sich um eine Arbeitshilfe für die
Einstufung im Rahmen der Bedarfsabklärung (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KLV), die sich
insbesondere an die eigenen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter richtet und bei der
die Beschreibung der Kriterien ausdrücklich als Beispiel zu verstehen ist. Rechtliche
Verbindlichkeit hat dieses Merkblatt weder für die mit der Bedarfsabklärung
beauftragten Personen, noch für Dritte. Dennoch ist es für die Abgrenzung der
Tarifpositionen gemäss Art. 9a Abs. 1 lit. a und b KLV bzw. Art. 6 Abs. 2 Spitex-
Vertrag SG dienlich, weshalb sowohl die involvierten Krankenversicherer als auch in
einem allfälligen Prozess der Sozialversicherungsrichter analog wie bei vergleichbaren
Richtlinien in anderen Sozialversicherungsbereichen nicht ohne Not davon
abweichen. Als komplex werden nach diesem Merkblatt Pflegesituationen eingestuft,
wenn 3–4 der aufgeführten Kriterien – Planbarkeit ist erschwert/Pflegesitua-
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