St.gallische Gerichts- und Verwaltungspraxis 2006

GVP 2006 Nr. 15 Gerichtspraxis
hatte, indem – u. a. medikamentös bewirkt – eine wesentlich ausgeglichenere Stimmungslage
erreicht worden war, welche aber trotzdem psychopathologisch beherrscht
war von einer ausgeprägten inneren Unruhe, subjektiv erlebten Konzentrations-
und Aufmerksamkeitseinbussen, Symptomen der somatoformen autonomen
Funktionsstörung mit psychovegetativer Erregung des kardiovaskulären Systems,
Palpitationen und kardialem Druckgefühl sowie einem unangenehm empfundenen
Brennen der gesamten Haut. Unter den erwähnten Massnahmen sei es zu einer
leichten Besserung der somatischen Symptome gekommen. Dass der Beschwerdeführerin
damit primär ein der Wellness dienendes körperliches Aufbauprogramm
appliziert worden wäre, kann somit nicht gesagt werden. Sodann gilt es beim Instrument
der Kostengutsprache Folgendes zu beachten: Es ist systemimmanent,
dass sich die medizinische Ausgangslage, wie sie sich dem behandelnden Arzt, der
für eine bestimmte therapeutische Massnahme optioniert, präsentiert, unter wochenlang
fortgeführter Grundbehandlung verändern und auch bessern kann. Dies
festzustellen und den Therapievorschlag zu modifizieren oder allenfalls den Rückzug
des Kostengutsprachegesuchs zu veranlassen, fällt primär dem behandelnden Arzt
zu. Macht er das nicht, hat der Leistungserbringer, welcher die therapeutische
Massnahme durchführen soll, diese Aufgabe. Es ist an ihm, diese gegebenenfalls in
zeitlicher und/oder inhaltlicher Hinsicht einzuschränken oder allenfalls ganz darauf zu
verzichten. Dagegen kann es nicht dem – häufig mit zeitlicher Verzögerung – beigezogenen
Vertrauensarzt der betroffenen Krankenpflegeversicherung zustehen, aufgrund
späterer medizinischer Verlaufs- oder Austrittsberichte die Zweckmässigkeit
bzw. Erforderlichkeit der verordneten, bereits laufenden oder abgeschlossenen therapeutischen
Massnahme zu hinterfragen. Vielmehr hat sich der Vertrauensarzt dazu
zu äussern, ob die vom behandelnden Arzt anvisierte therapeutische Massnahme
im Zeitpunkt der Verordnung bei der sich ihm bietenden medizinischen
Ausgangslage vor den Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit
Stand gehalten hat. Alles andere würde dazu führen, dass namentlich bei
therapeutischen Massnahmen, deren Beginn nach Auffassung des behandelnden
Arztes keinen Verzug duldet oder die aus anderen Gründen vor dem definitiven Entscheid
über das Kostengutsprachegesuch durchgeführt oder begonnen werden, das
Kostenrisiko gänzlich der versicherten Person, mithin in aller Regel dem medizinischen
Laien überbürdet würde. Dies verträgt sich nicht mit dem Konzept der obligatorischen
und sozialen Krankenpflegeversicherung nach geltendem Recht.
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