Counseling - the Fistula Care Project

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Annexe K counseling de la cliente souffrant de la fistule obstétricale : un curriculum de formation Exemple de dossier de cliente et de formulaire de consentement (Adapté à partir de Kitovu Hospital Complex [Complexe Hospitalier de Kitovu], St. Ann’s V.V. <strong>Fistula</strong> Unit, et les dossiers des clientes pour la contraception permanente au niveau d’EngenderHealth) NUMERO DE CARTE D’INSCRIPTION : ______ Prénoms et Nom : ______________________________________ Age : _________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________ Plus proches parents : ___________________________________________________________________ Mode de contact des parents : _____________________________________________________________ Vous habitez dans quel district ? ___________________________________________________________ Paroisse/Division : ______________________________________________________________________ Quel est le nom de votre plus proche ville ou village ? __________________________________________ Avez-vous reçu une lettre du médecin/de la clinique ? __________________________________________ Pendant combien de jours avez-vous été en travail ? ____________________________________________ Quand votre bébé est-il né ? ______________________________________________________________ Type d’accouchement : ___________________________________________________________________ Avez-vous perdu le contrôle de vos urines ? __________________ et des selles ? ___________________ Était-ce votre premier travail ? _____________________________________________________________ Le bébé est-il mort-né ? __________________________________________________________________ Combien de bébés avez-vous eu ? __________________________________________________________ Combien sont vivants ? __________________________________________________________________ Votre mari vous a-t-il abandonnée ? _________________________________________________________ Comment avez-vous entendu parler de ce centre de réparation de la fistule ? Unité ? __________________ Qui vous a dit de venir dans ce centre de santé ? ______________________________________________ Une « cliente de fistule guérie » vous a-t-elle dit de venir dans ce centre de santé ? ___________________ Comment avez-vous voyagé ? ______________________________________________________________ A quelle distance se trouve votre maison ? ___________________________________________________ Qui vous a donné ou comment avez-vous trouvée l’argent pour votre voyage ? _______________________ Combien d’heures en taxi ou en bus vous a-t-il fallu pour venir ici ? _______________________________ Combien cela vous a-t-il coûté ? ___________________________________________________________ Combien de jours avez-vous faits dans ce centre de santé ? _______________________________________ Taille : _____________________________________ Poids : ____________________________________ Annexe K : exemple de dossier de cliente et de formulAire de consentement · fistulA cAre · 335
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