Counseling - the Fistula Care Project

counseling de la cliente souffrant de la fistule obstétricale : un curriculum de formation
CONSEN-
TEMENT:
RÉSULTATS
DE LABOR-
ATOIRE
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRE POUR UNE RÉPARATION DE LA FISTULE
Je, soussignée, souhaite avoir une réparation des fuites d’urine/de selles ou des deux, que j’ai développées
après l’accouchement, par la procédure suivante :
_______________________________________________________________________________________
(Préciser la procédure à effectuer pour réparer les fuites d’urine/de selles ou des deux))
Je comprends ce qui suit :
1. Les fuites d’urine/selles ou des deux ont été causées par ___________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Insérer la cause appropriée, soit par une description, ou s’il s’agit d’une fistule obstétricale, traumatique ou
iatrogène), ce qui m’a été expliqué.
2. Il n’y a pas d’autres méthodes auxquelles je puisse recourir pour arrêter définitivement les fuites
d’urine/de selles ou des deux à l’exception de cette intervention chirurgicale.
3. Il s’agit d’une procédure. Comme toute intervention chirurgicale, il y a des risques et effets
secondaires, dont les détails m’ont été expliqués.
4. La procédure n’est pas garantie à 100% sur toutes les personnes. Il y a un taux d’échec d’une
personne sur quatre (25%) qui subissent cette intervention chirurgicale. Si l’opération est réussie,
je parviendrai à maîtriser l’urine/les selles ou les deux, comme je le faisais avant l’accouchement
fatidique.
5. J’ai demandé cette intervention chirurgicale de mon plein gré, sans contrainte ou incitation. Je
peux changer d’avis et refuser la procédure et par conséquent, je ne serai privée d’aucun service ou
avantage médical, sanitaire ou autre.
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ECRIRE LE NOM DE LA CLIENTE EN MAJUSCULES SIGNATURE OU EMPREINTE DU POUCE DE LA CLIENTE
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DATE
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NOM DE LA PERSONNE ATTESTANT DE LA SIGNATURE DE LA CLIENTE NOM DU MEDECIN ATTESTANT DE LA SIGNATURE DE LA CLIENTE
__________________________________________
date
SANG Hb = FILM = GRP =
URINE
AUTRES :
338 · Annexe K : exemple de dossier de cliente et de formulAire de consentement · fistulA cAre
DATE SIGNATURE