De l'innovation au changement - Gouvernement du Québec

Projet 4
Projet d’action concertée sur les territoires La Source et CLSC Orléans (PACTE) :
Une gestion locale des services du réseau santé et services sociaux
en réponse aux besoins des personnes âgées, région de Québec
Trois hôpitaux offrant des services aux personnes des territoires concernés ont profité de la présence d’infirmières PACTE.
La présence de ces infirmières a permis de raffermir des liens avec les intervenants de la communauté. Elle est vue comme une mesure
permettant d'assurer une meilleure circulation des patients dans le réseau de la santé pour l'obtention de leurs services. Bien que la
capacité de ces infirmières de retourner dans la communauté des personnes âgées soit perçue comme limitée, leur présence a toutefois
permis de créer des liens entre le programme de maintien à domicile des CLSC et les directions des soins infirmiers des centres
hospitaliers. Avant PACTE, aucune passerelle effective n'existait entre ces partenaires.
La liaison avec les médecins traitants s’appuie sur un échange d’information sur la condition des patients et leurs services. Pour ce faire,
les infirmières du guichet unique ont assuré cette mise à jour en communiquant toute nouvelle information sur le client.
La confirmation de leur rôle d’intervenant pivot entre les CLSC et le CH a permis aux infirmières d’identifier leurs lacunes dans la
connaissance des services offerts par les CLSC et d’identifier des différences entre les CLSC quant aux services offerts.
Sur le territoire Orléans, l’organisation des services de maintien à domicile s’appuie sur les ressources médicales œuvrant en cabinet
privé. Près de la moitié des médecins en cabinet privé du territoire collaborent avec le CLSC pour divers projets et comités. La garde
médicale 24/7 pour les clients du programme de maintien à domicile est bien structurée et semble fonctionnelle.
Sur le territoire La Source, les relations entre les médecins de cabinet privé et ceux du CLSC ont un historique de méfiance, de rivalités et
de conflits. Des tentatives antérieures visant une participation des médecins de cabinet privé à une garde médicale 24/7 se sont soldées
par un échec.
La recherche de partenaires privés s’est faite par des demandes de soumissions. Les relations qui en ont suivi révèlent une
méconnaissance respective de leur mode de fonctionnement.
PACTE, comme modèle de gestion locale des services pour répondre aux besoins des personnes âgées en perte d’autonomie, reçoit la
reconnaissance unanime des personnes interpellées.
Les différentes composantes de PACTE (identification, réponse et orientation) sont perçues comme très pertinentes.
Les médecins traitants estiment que la création du guichet unique a permis à leurs patients d’avoir une « porte d’accès à des
renseignements et services » sans que le médecin ait à faire les démarches. Le « temps sauvé » est apprécié. Ils apprécient aussi de
recevoir rapidement l’information sur la trajectoire de leurs patients.
Les objectifs de PACTE en termes de réponse et d’orientation sont compris différemment par les partenaires (surtout CH et CLSC). À miparcours
du projet, les professionnels en centres hospitaliers doutent que PACTE puisse répondre à leurs attentes. Il n'a pas réussi à
accélérer le retour dans la communauté des personnes âgées utilisant les services hospitaliers. Pour eux, PACTE n’offre que des services
réguliers.
La mise en place d’un système de gestion de l’information permettant de dégager une image d’ensemble s’est avérée difficile. D’une part,
les systèmes de gestion de l’information existants ne permettent pas une lecture horizontale des événements et d’autre part, le monitorage
actuel se fait avec une logique d’établissement et une logique de services dans une relation professionnel/client. Il semble difficile d’y
superposer une logique de réseau permettant de considérer chaque action en interdépendance avec une série d’autres actions.
Une logique de réseau se confronte à une logique d’établissements bien enracinée avec pour résultat que l’organisation en réseau tend à
se superposer au fonctionnement habituel. Une configuration hybride en résulte.
Une organisation des services s’appuyant sur une logique de population et de territoire vient bouleverser l’organisation existante, articulée
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