De l'innovation au changement - Gouvernement du Québec

Projet 18
Modèle de soins intégrés pour patients souffrant
d’une maladie chronique (le diabète) dans une approche populationnelle, région de Montréal
La mise en place du système n'a pas été exempte de problèmes en raison de barrières à la standardisation de certaines procédures, par
exemple la lecture et l'inscription de résultats des tests sur la feuille de suivi informatisée.
La mobilisation des ressources de la communauté : À cause de la limite temporelle de l'expérimentation, cet aspect du modèle n'a pas été
développé au cours des mois d'expérimentation.
L’implantation d’un système d’information clinique, avec le dossier informatisé du patient et la rétroaction entre les divers intervenants du
projet, s’est heurtée à divers problèmes liés à la standardisation de certaines procédures et à l’installation et à l’usage des terminaux
d’ordinateur dans les cabinets et cliniques médicales. En effet, l’implantation de ce système d’information entraînait des nouvelles tâches
administratives, ce qui augmentait la pression sur les ressources cléricales des cliniques et ne facilitait pas son utilisation. La courte
période d’utilisation du système, mis en place graduellement au cours de l’expérimentation, limite toutefois la possibilité d’en vérifier les
apports.
L’intervention a fait jusqu’à maintenant un usage presque exclusif de l’approche individuelle, ce qui a mené à la sous-utilisation des
intervenants communautaires.
5. BILAN DE L’EXPÉRIMENTATION
5.1 Résultats Le projet FASS a permis la constitution d’une équipe pluridisciplinaire intégrant deux infirmières spécialisées dans le diabète, une
nutritionniste, une infirmière en soins de pieds, une organisatrice communautaire, une travailleuse sociale et un éducateur physique. Trois
groupes de travail ont été formés : éducation aux patients, éducation des professionnels, communication/information.
Pour le volet communication/information, on a conçu un système informatisé pour faciliter la communication entre le médecin de famille et
l’équipe.
Le projet a concrétisé la concertation entre les intervenants de la 1 ière ligne, plus particulièrement entre les cabinets de médecine familiale
privés, le CLSC et les Unités de médecine familiale en milieu hospitalier.
Le projet a démontré l’intérêt des médecins et des autres professionnels des institutions à collaborer. Les médecins réalisent aujourd’hui
qu’ils ne peuvent plus travailler seuls. Des procédures de collaboration ont été formalisées et utilisées. L’offre de nouveaux services a agi
comme déclencheur du changement d’attitude des médecins à l’égard du recours à l’équipe multidisciplinaire constituée dans le cadre du
projet.
La perception quant à l’utilité clinique des systèmes informatisés n’est pas encore suffisante pour justifier aux yeux de la plupart des
médecins leur intégration sur leur table de travail. Par contre, les instruments développés pour le projet ont permis au médecin d’instaurer
un suivi systématique.
Malgré de meilleures connaissances des interventions efficaces (ex : lignes directrices de soins) leur application dans la pratique
quotidienne des médecins de famille n’est pas encore suffisante. Le projet a développé un outil clinique basé sur les lignes directrices
canadiennes, qui a été utilisé par la presque totalité des médecins de famille et plusieurs ont rapporté des changements dans leur pratique
suite à son utilisation.
L’expérimentation prévoyait l’amélioration de l’expertise clinique des médecins de famille par des séances d’éducation médicale continue,
un meilleur accès aux consultations de professionnels de 2 ième ligne et l’introduction d’outils informatiques d’apprentissage. On observe
une faible participation des médecins aux séances de formation (en raison de contraintes d’agenda aux dires des professionnels
rencontrés) et une utilité relative du CD-ROM conçu par l’Association canadienne du diabète. L’influence du projet sur l’accès des
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