De l'innovation au changement - Gouvernement du Québec

Les principales conditions de production et de diffusion du changement
rer » de se réaliser, est une contribution importante, mais la non récurrence du financement
souligne la fragilité des démarches.
La budgétisation des organisations
La façon dont les budgets sont alloués dans le système de soins et de services peut
devenir un obstacle à l'innovation sociale, notamment dans le contexte de l'implantation
de projets de haute complexité, tels que les réseaux de soins et de services intégrés. Le
système de gestion fonctionne verticalement, en silo, alors que l'intégration proposée
implique un fonctionnement horizontal, par population. En d'autres mots, les modalités
de financement des établissements peuvent faire obstacle à l'introduction du changement.
En effet, les mécanismes en place ne prévoient pas d'ajustement à la base budgétaire
des hôpitaux selon une logique de volume, de clientèle ou de gravité des problèmes
traités, mais repose toujours sur le principe d'un budget global par hôpital ou
centre d'hébergement de soins de longue durée. La situation est identique dans les
CLSC, car même si les budgets sont alloués par programme ou par clientèle, il demeure
que dans une région donnée, la somme accordée aux soins de santé et aux services
sociaux n'est pas calculée sur une base de population. Dans ce contexte, il s'avère difficile
d'implanter des systèmes intégrés et de travailler en réseau dans le cas d'une
clientèle spécifique.
Cela peut être illustré par les exemples du SIPA (#14), de la Capitation Haut-St-
Laurent (#30) et même du Réseau supra-régional mère-enfant (#13). Tous les trois ont
cherché à déplacer des vocations de services d'un établissement à un autre. Les deux
premiers ont tenté d'intégrer les soins et les services pour une population donnée
(clientèle vulnérable ou territoire) sans pouvoir compléter l'exercice, étant confrontés à
l'incapacité d'adapter les modalités d'allocation des ressources financières.
Quelques projets réussissent malgré tout à composer avec les règles budgétaires en
vigueur, en utilisant les marges de manœuvre possibles à l'échelle régionale. Le Projet
de réorganisation des soins primaires en santé cardiovasculaire dans la région de Québec
(#5) emprunte, par exemple, des caractéristiques de réseaux de services intégrés
plus sophistiqués, comme l'intervenant pivot et la gestion de cas, pour faire des démarches
d'accompagnement dans le milieu. Des services de prévention secondaire ont été
dirigés vers les CLSC en incitant des médecins à rapprocher ces services préventifs de
la première ligne. Des incitatifs non économiques, comme une structure de gestion assez
souple pour favoriser l'adaptation des pratiques, et des incitatifs économiques,
comme une allocation « locale » d'un « budget spécial » pour la prévention secondaire
des maladies cardiovasculaires, ont été combinées de façon à soutenir l'introduction du
changement.
Même si des adaptations, comme celles qui viennent d'être décrites, sont encore possibles,
il paraît évident qu'il est nécessaire d'en arriver à une meilleure intégration du financement
dans le système. Pour s'actualiser en totalité, l'intégration des soins et des
services requiert de jouer non seulement sur les contextes à la marge, mais aussi de
lever les obstacles structurels à l'innovation.
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