De l'innovation au changement - Gouvernement du Québec

Projet 26
Effets des modes d’intégration des services en émergence dans la région sociosanitaire des Laurentides
L'intégration porte sur les services plutôt que sur les ressources - la RRSSS a confié aux CLSC le mandat de développer, en collaboration
et en concertation avec les partenaires de leur territoire, 4 réseaux intégrés de services soit les services de santé de base, les services de
maintien à domicile pour les personnes en perte d'autonomie, les services pour les jeunes en difficulté d'adaptation et les services pour les
personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale.
4.2 Enjeux ou défis posés par
l’innovation
Un enjeu central : le maintien de l'autonomie voire de l'existence même des organisations. Pour atteindre cette efficacité, il faut développer
une relation de confiance par un processus d'apprentissage collectif entre les professionnels concernés. Cette relation de confiance
repose sur l'implication des professionnels dans les changements, particulièrement des médecins, la présence d'un leadership clinique fort
et la mise en place de mécanismes de liaison efficaces permettant une circulation adéquate de l'information.
L'enjeu de l'autonomie se pose avec moins d'acuité dans les centres populeux (bassins A et B). Une clientèle dense et concentrée, des
établissements de taille relativement importante et un accroissement substantiel des budgets de fonctionnement permettent à ces derniers
d'entretenir des rapports de négociation plus équilibrés entre eux. Les modes d'intégration qui émergent ne remettent jamais en question
leur existence ou leur autonomie.
La situation est toute autre dans les bassins (C, D et E) de faible densité de clientèle distribuée sur une grande étendue géographique. Or,
on y trouve des établissements de petite taille, des réductions souvent importantes de leurs budgets de fonctionnement et des difficultés
d'attraction et de rétention des professionnels de la santé particulièrement des médecins qui font en sorte que leur autonomie voire même
leur survie sont perçues menacées. Cette situation semble plus aiguë pour les centres hospitaliers à cause, en autres, des objectifs même
du virage ambulatoire (crainte d'une baisse importante de leur clientèle) et des propositions de fusion aux plus gros centres hospitaliers de
la région (crainte de devenir un hôpital de campagne). Les établissements de ces bassins sont aussi en position plus vulnérable face à la
Régie. À leurs yeux, les fusions sont devenues pour la Régie une sorte de point de passage obligé pour rationaliser les ressources. Ce
contexte favorise un repli sur l'identité corporative des établissements qui l'encourage à développer des stratégies servant leurs propres
intérêts.
4.3 Conditions favorables ou facilitantes Dans le bassin C, des fusions entre CLSC et centres d'hébergement et de soins de longue durée ont été acceptées afin de créer un
nouvel établissement de taille viable, de maintenir dans le bassin une certaine autonomie d'organisation et de prestation de services à la
population et surtout comme alternative plus acceptable à la fusion au centre hospitalier.
Dans le bassin D, une fusion des deux centres hospitaliers a été réalisée dont l'un a aussi une mission de centre de réadaptation. Elle a
été acceptée par les établissements concernés afin de doter le bassin d'un centre hospitalier de taille viable mais surtout pour assurer la
survie du centre hospitalier ayant une mission de centre de réadaptation. Une solidarité territoriale s'est exprimée et sert à pallier une perte
d'autonomie organisationnelle.
L'efficacité de la gestion de l'interface dépend de la mise en place de dispositifs de liaison. Ceux-ci peuvent être d'ordre organisationnel
(protocoles et ententes informelles) ou d'ordre professionnel. Au plan professionnel, il apparaît que la présence d'un acteur pivot bien
identifié et jouissant d'une certaine marge de manœuvre dans sa prise de décision soit essentielle au bon déroulement du processus de
soins. Aussi, des dispositifs de liaison (tels des fiches de toutes sortes) sont des formes de stabilisation des consensus auxquels les
professionnels sont arrivés. Leur légitimité et leur utilité dépendent de l'acceptation du consensus par les professionnels.
Des pratiques organisationnelles adaptées correspondent à la mise en place d'unités ou services cohérents avec les objectifs poursuivis.
Dans les bassins C, D et E, les décisions administratives des centres hospitaliers en cette matière ont favorisé l'émergence de réseaux
monocentriques (clinique de relance, médecine de jour).
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Il est intéressant de noter que les implications actives des médecins au sein des réseaux de services sont associées à l'adoption du mode
de rémunération à la vacation plutôt qu'à l'acte.