De l'innovation au changement - Gouvernement du Québec

5. BILAN DE L’EXPÉRIMENTATION
Projet 5
Projet de réorganisation des soins primaires en santé cardio-vasculaire dans la région de Québec (4 sites)
La fonction pivot telle qu'appliquée dans le modèle d'intervention permet d'assurer une grande continuité de services auprès de la
clientèle. Toutefois, le cumul de cette fonction clinique avec les fonctions administratives et celles de coordination du réseau local
d'intervenants surpasse la capacité de prise en charge d'une seule intervenante à raison de quatre jours de travail par semaine.
Une des grandes difficultés a été de rejoindre les médecins, d'influencer leurs pratiques et de les inciter à référer leurs patients (un
médecin impliqué a rapporté être peu à l'aise d'inciter ses pairs à modifier leurs pratiques de référence pour un programme qui pourrait "
ne plus être là dans trois mois ").
5.1 Résultats Trajectoire de services et référence Les territoires de Charlevoix et d'Orléans ont priorisé les clientèles atteintes et ont privilégié la
référence hospitalière. Dans les deux cas, les projets avaient une relation privilégiée avec les établissements hospitaliers du territoire qui
permettent aux intervenants pivots de proposer le programme face à face à plus de 60% des patients hospitalisés.
Sur le territoire de Portneuf, la clientèle prioritaire est celle présentant quatre facteurs de risque ou plus et la clientèle atteinte de
maladie cardiovasculaire. Le mode de référence le plus fonctionnel se fait par les autres services du CLSC et par les médecins du
territoire. Sur le territoire de La Jacques-Cartier la clientèle d'abord prioritaire est celle présentant trois facteurs de risque. La référence des
médecins du territoire et l'autoréférence des patients sont les modes de références privilégiés.
Les liens avec le médecin traitant : assurés de façon systématique par l'infirmière et par la nutritionniste qui transmettent après
chacune de leur rencontre un rapport d'évolution.
Un comité de travail local a été formé sur chacun des territoires. Ce dernier est constitué de la coordonnatrice locale, de la nutritionniste,
de la coordonnatrice régionale, et d'au moins deux intervenants du territoire (médecin, organisateur communautaire ou travailleur social).
Ces comités sont responsables de planifier et de réaliser les activités et les démarches prévues.
Un comité aviseur régional a été mis sur pied en janvier 1999 afin d'orienter les décisions en fonction des résultats attendus du projet.
Un groupe de travail de nutritionnistes en santé cardiovasculaire de la région de Québec a aussi vu le jour. Le groupe de travail visait à
harmoniser les pratiques en nutrition, à uniformiser et à diffuser des modèles d'intervention et à accentuer la référence entre
établissements.
Les données sur l'accessibilité montrent que parmi les sujets ayant participé à l'intervention, un peu plus de la moitié (56,1 %) ont eu
accès aux services en moins de trois semaines, ce qui a été jugé " acceptable " par 85,4 % (n=82) des sujets.
L'intégration géographique s'est assez bien actualisée puisque la gamme complète de services est offerte sur trois des quatre territoires,
mais il demeure difficile de mobiliser et d’intégrer les médecins en tant que partie prenante de ce réseau d'intervenants. Cette participation
tiède des médecins exerçant en cabinet privé est en outre illustrée par un faible volume de référence médicale vers le programme
d'intervention.
La fonction pivot telle qu'appliquée dans le modèle d'intervention permet d'assurer une grande continuité de services auprès de la
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