De l'innovation au changement - Gouvernement du Québec

Projet 18
Modèle de soins intégrés pour patients souffrant
d’une maladie chronique (le diabète) dans une approche populationnelle, région de Montréal
médecins de 1 ière ligne aux services de consultation de professionnels de 2 ième ligne reste à documenter. Ces constats témoignent du
succès limité du projet en ce qui a trait à la formation continue. Soulignons aussi l’apport du « flow sheet » dont l’utilisation améliorait,
selon les médecins, la connaissance et leur conformité aux normes de pratiques.
Des procédures standardisées ont été développées et implantées avec succès autant dans les communications entre le médecin et
l’infirmière contact et le spécialiste, que dans le suivi systématique du patient. Les lignes directrices sur le diabète représentent une
procédure standard de suivi déjà développée. Elle fixe une certaine balise pour les mécanismes de collaboration requis. Le projet a
permis de les implanter. Les médecins rapportent que l’intégration de ce suivi par l’outil du projet a réellement changé leur pratique.
La grande majorité des patients a perçu l’acquisition de nouvelles connaissances sur leur maladie comme le plus grand bénéfice de leur
participation. Plusieurs médecins rapportent une amélioration des habiletés de leurs patients dans le suivi de leur glycémie et une
motivation accrue à gérer leur maladie.
L’importance des stratégies locales de mobilisation communautaire est devenue de plus en plus nette au fur et à mesure de l’avancement
du projet. Ainsi, l’environnement immédiat des patients a eu un rôle de renforcement dans le changement de ses habitudes de vie. La
mise sur pied d’un groupe de pratique régulière de l’activité physique, l’implication d’un regroupement d’une communauté ethnique dans la
diffusion de l’information sur le diabète et l’implication des pharmacies communautaires sont autant de réalisations qui démontrent la
faisabilité de cette mobilisation.
Les listes d’attente pour des sessions d’éducation dans les cliniques de diabète des centres hospitaliers varient de 6 semaines à 6 mois.
L’accès aux services du projet se faisait en moyenne dans le premier mois suivant la référence.
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La clientèle ayant reçu des services dans une autre langue que le français (30 %) ou l’anglais (50 %) constitue un pourcentage important
et non négligeable (20%). L’accès à l’information dans leur propre langue a grandement contribué à leur compréhension de la maladie.
Les activités éducationnelles avaient pour but de favoriser l’autogestion, l’adoption de nouveaux comportements relatifs à la santé et la
participation du patient à sa prise en charge. Cette évaluation s’est avérée coûteuse en termes de temps (90 minutes par patient en
moyenne) et certaines des activités réalisées par les personnes-contact chevauchaient le domaine de compétence d’autres professionnels
de l’équipe. Les médecins ont manifesté une certaine incompréhension à l’égard de l’approche de changement de comportement par
étape. Ils s’attendaient à des résultats plus immédiats et concrets que ceux favorisés par cette approche.
Malgré les difficultés techniques rencontrées, la mise en marche du système d'information s'est graduellement raffinée et les médecins de
famille ont manifesté leur satisfaction progressive quant à la promptitude de la rétro information avec les autres acteurs, particulièrement
avec les infirmières personne-contact et pour la prise de rendez-vous avec les spécialistes.
Il semble qu'une incompréhension du modèle provoquait une absence d'appropriation du projet, ce qui ne les empêchait pas d'y référer
leurs patients. Malgré cette incompréhension, le projet a provoqué, parmi les médecins, une réflexion sur leur pratique.
Les médecins en cabinet privé sont plutôt motivés par la possibilité d'offrir aux patients de meilleurs soins et d'améliorer l'accessibilité à
des ressources. Les médecins en établissement ont décidé, quant à eux, de participer à ce projet pour soutenir la recherche médicale et
pour l'intérêt de prendre part au développement d'un nouveau mode de soins.
Quelques médecins ont manifesté leur mécontentement face à des lacunes dans les processus de communication interprofessionnelle et
interpersonnelle. Ils soulignent également une augmentation de leur charge de travail à cause du temps consacré au recrutement des
patients, à la révision des dossiers et à l'apprentissage d'habiletés informatiques pour utiliser le système.
La durée limitée de l'expérimentation n'a pas permis de créer de véritable intégration.
Pour les patients diabétiques inscrits au projet, la plus grande retombée de l’expérimentation est l’acquisition de connaissances sur leur
maladie. Les services les plus appréciés par les patients sont ceux offerts par la nutritioniste et l’infirmière spécialiste en soins de pieds.