De l'innovation au changement - Gouvernement du Québec

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Projet 18
Modèle de soins intégrés pour patients souffrant
d’une maladie chronique (le diabète) dans une approche populationnelle, région de Montréal
Les acteurs impliqués, médecins, membres des divers comités, intervenants et gestionnaires, ont identifiés deux points essentiels
concernant le succès ou l’échec de l’intervention. Le premier réfère au changement d’attitude des médecins, même de ceux pratiquant en
solo. Le second point concerne les stratégies et les mécanismes utilisés pour favoriser la collaboration interprofessionnelle. À cet égard,
nous constatons que les attentes des différents groupes d’intérêt (médecins, équipe d’intervention, steering committee) ne sont pas encore
comblées.
Même si l’intervention est prometteuse, les changements de pratique, de modes de gestion et d’environnement souhaités, de même que
l’empowerment du patient nécessitent du temps pour se consolider et, à ce jour le projet n’a fait qu’amorcer ces nouvelles dynamiques.
L’importance du travail concerté des acteurs dits privés et des établissements publics doit être reconnue et encouragée par des actions
politiques (lois et règlements), par le financement de projets pilotes portant sur la collaboration et l’intégration (recherche) et par des
modifications aux mécanismes de rémunération des médecins et autres professionnels du réseau dit privé (enveloppes budgétaires
protégées).
Des soins centrés sur le patient plutôt que sur des modalités administratives d’organisation des services devraient être au cœur de tels
regroupements, car les médecins se mobilisent d’abord pour des préoccupations d’ordre clinique (soins des personnes âgées, des
patients diabétiques ou cardiaques).
L’informatisation des systèmes de santé, et plus spécifiquement ce qui concerne les soins aux patients, doit créer une plus grande
perméabilité des échanges entre les professionnels en vue de l’optimisation des soins. Il faut donc investir dans des outils qui augmentent
l’utilité clinique de ces systèmes sans qu’ils n’entravent les échanges personnels que les médecins et professionnels valorisent.
Le financement de type FASS devrait être prévu sur des périodes minimales de trois ans, période d’implantation et d’évaluation de leurs
impacts plus réaliste compte tenu de la mise en place des stratégies de développement professionnel et communautaire qui entraînent
des changements profonds dans les façons de faire.
Si l’on considère l’élargissement d’une telle initiative à l’ensemble des pratiques médicales d’un territoire, il nous faudra tenir compte de
plusieurs barrières organisationnelles et personnelles que le projet a mis en lumière : faible utilisation de l’informatique pour les dossiers
cliniques, manque d’espace pour installer un poste informatique ou organiser des sessions éducatives, personnel de soutien déjà
surchargé et ne pouvant intégrer de nouveaux rôles (même si ce temps est rémunéré), manque de temps et finalement absence de
rémunération du médecin pour de nouvelles tâches.
6.3 Avantages généralisation Malgré les difficultés rencontrées dans le développement de processus de collaboration et le très court temps alloué à l’implantation d’une
intervention complexe, il est important de souligner que les médecins réalisent aujourd’hui qu’ils ne peuvent plus travailler seuls. Le projet
a également été l’occasion pour les patients de prendre conscience de leur capacité à prendre en charge leur propre maladie
(empowerment).
L’évaluation de l’implantation, même si elle ne fournit que des informations partielles, a permis de mettre en évidence certaines des
possibilités du modèle implanté, lesquelles ont principalement trait à l’intérêt des acteurs à collaborer et à l’appréciation positive des
patients particulièrement quant à leur empowerment, à l’accès à de nouveaux services et au développement d’un lien privilégié avec la
personne-contact.
En éducation au patient, la conception d’un outil de diagnostic éducationnel est un pas en avant dans l’instauration d’une procédure.
L’utilisation du modèle transthéorique lors des sessions d’éducation a été bien reçue par les patients et les autres professionnels de la
santé et les médecins observent des changements chez plusieurs de leurs patients, laissant croire que l’approche peut porter fruit.