De l'innovation au changement - Gouvernement du Québec

4.2 Enjeux ou défis posés par
l’innovation
4.3 Conditions favorables ou
facilitantes
92
Projet 18
Modèle de soins intégrés pour patients souffrant
d’une maladie chronique (le diabète) dans une approche populationnelle, région de Montréal
des médecins de famille et la communication.
Cinq stratégies de changement sont prévues dans le cadre du Projet : 1) l'utilisation d'une approche de gestion de la maladie (disease
management) qui établit un suivi systématique des clientèles ; 2) le développement d'activités d'éducation dans le but d'accroître
l'empowerment de la personne diabétique à l'égard de sa maladie ; 3) une augmentation de l'expertise clinique des médecins de famille
par l'éducation médicale continue, l'organisation de la référence à la 2e ligne de soins et la consultation aux médecins spécialistes ; 4)
l'implantation d'un système d'information informatisé qui relie les organisations participant à l'expérimentation et favorise la transmission et
la rétroaction de l'information clinique sur les patients ; 5) la mobilisation des ressources du territoire autres que celles du système de soins
visant l'implication de la communauté au sens large, dans le développement d'activités qui améliorent la qualité de vie des patients
diabétiques. Ces dernières démarches visent à renforcer le capital social de la communauté.
Le projet implanté est structuré autour d'une équipe multiprofessionnelle d'intervention composée d'une infirmière personne-contact, d'une
diététiste, d'une infirmière spécialiste en soins de pieds, d'une éducatrice physique, d'une organisatrice communautaire, d'une travailleuse
sociale et d'une structure de gouverne. Cette dernière est constituée de deux structures de suivi : un « steering committee » composé de
responsables du projet et un comité consultatif, où siègent des gestionnaires du CLSC et des représentants de groupes professionnels
(Fédération des médecins omnipraticiens du Québec), de décideurs régionaux (RRSSS Montréal-Centre) et de patients (Association
Diabète Québec).
Le groupe de travail a identifié les enjeux dont le projet devra tenir compte : 1-la manière dont un réseau intégré peut utiliser les deux
approches pour offrir des soins optimaux et la manière dont l’approche est axée sur la population et l’approche proprement dite de prise en
charge de la maladie pouvant coexister au sein d’une même structure ; 2-le contexte actuel du virage ambulatoire qui insiste sur le
transfert des soins dans la communauté et la promotion des soins autogérés – compte tenu de ce virage et dans la mesure où la majorité
des diabétiques vivent dans la communauté, le modèle de soins intégrés devra prendre appui sur la communauté ; 3-l’interface entre les
médecins en cabinet et les différents établissements concernés ; 4-le mode de rémunération des médecins qui varient d’un établissement
à l’autre (dans les hôpitaux et au CLSC par exemple), ce qui peut avoir un effet sur la coordination des soins.
L'ajout nécessaire de 15 minutes aux consultations régulières des médecins avec chaque patient, temps requis pour expliquer
sommairement le projet et les bénéfices pour les patients concernant la prestation des services.
L’expérimentation a agi comme déclencheur du changement d’attitude des médecins à l’égard des autres intervenants.
L’accès à de nouveaux services pour leurs patients a soulevé l’intérêt d’un groupe de médecins de première ligne venant de divers types
de pratiques et a favorisé leur volonté de travailler avec le réseau institutionnel.
4.4 Obstacles Malgré l’intérêt des promoteurs de l’étude à travailler en collaboration pour prendre en charge de façon cohérente les patients diabétiques,
il s’est avéré difficile de développer une compréhension commune d’un modèle théorique de l'intervention à mettre en place.
Les médecins de famille n’étaient pas partie prenante de l’élaboration et de la mise en place de l’expérimentation, le manque de
ressources n’ayant pas permis au projet de rémunérer les professionnels pour le temps consacré à ce type d’activités.
Les difficultés initiales de l’équipe du projet et l’absence des médecins participants dans l’élaboration et la mise sur pied de
l’expérimentation ont ralenti le développement du processus de collaboration interprofessionnelle.
La durée limitée de l’expérimentation n’a pas permis de créer de véritable intégration. Il s’agit d’une intervention complexe qui tente de
provoquer des changements profonds dans les façons de faire à la fois des intervenants et des patients eux-mêmes et ces changements
prennent du temps à s’effectuer.