De l'innovation au changement - Gouvernement du Québec

Projet 6
Mécanisme de coordination des services gérontologiques des Bois-Francs, région Mauricie-Bois-Francs
1. CLIENTÈLE VISÉE Personnes âgées en perte d’autonomie des Territoires de CLSC Suzor-Côté et de l’Érable, région de Québec
2. BUDGET ALLOUÉ 252 000 $
Type de projet : évaluation
N.B. : Aucun argent neuf investi, ni ajout de poste. Les établissements concernés ont mis des fonds en commun et engagé 9 gestionnaires
de cas plus un coordonnateur.
3. CONTEXTE D’ÉMERGENCE
3.1 Pourquoi le changement Des personnes âgées sur le territoire étudié, 44% (5 162) sont âgées de 75 ans et plus. La proportion des personnes ayant des
incapacités est estimée à 21,6% pour ce groupe d'âge et à 16,9% pour celui des 65 à 74 ans. De plus en plus, les personnes âgées sont
désireuses de demeurer à domicile, exerçant une pression importante sur le système de santé et des services sociaux pour recevoir des
services adaptés à leur situation.
3.2 Principales caractéristiques Un mécanisme de coordination des soins et des services a été développé et mis en place en février 1997 dans la sous-région des Bois-
Francs. Il s’agit d’un modèle interétablissements, interservices, interdisciplinaires. Il combine le guichet unique, la gestion par cas, le plan
de services individualisé et trois niveaux de coordination en interaction continue : stratégique, tactique et clinique. Chaque gestionnaire de
cas ou intervenant-pivot a la responsabilité des clients âgés de 65 ans et plus d'une unité géographique donnée Il est donc à même de
bien identifier toutes les ressources du territoire, de bien les connaître et de promouvoir le développement de celles qui sont absentes. La
gestion par cas implique la présence d'un gestionnaire de cas (intervenant-pivot) qui doit franchir avec le client les différentes étapes
suivantes : triage, évaluation, planification de l'aide et des services, organisation et coordination du soutien, suivi et réévaluation et clôture
du dossier. Ce modèle a aussi la particularité d'être conçu pour assurer la gestion à la fois des demandes potentielles de soins et d'aide à
domicile et celles d'hébergement. Il a l'avantage d'intégrer l'ensemble des services géronto-gériatriques disponibles dans la sous-région
des Bois-Francs allant de la promotion et de la prévention aux soins palliatifs. De plus, le mécanisme peut compter depuis 1998 sur le
support d'un dossier clinique informatisé (DCI) qui permet de soutenir le travail interdisciplinaire et les échanges avec les différents
services aux aînés.
Intervenant pivot : fonctions de triage, information, orientation, gestion de cas lorsque requis ; responsable de développer avec la
personne et son réseau un PSI, de négocier et coordonner les services planifiés avec disponibilité de services, de s'assurer que les
services sont rendus, bien rendus et ajustés en fonction de l'état de l'usager, de défendre ses droits et intérêts ; responsable de l'ensemble
des aînés d'une zone géographique donnée ; repose sur l'interdépendance de mécanismes de concertation intersectoriels (tendre vers
une gestion intégrée des ressources) ; accompagne sans prendre en charge la personne âgée.
3.3 Objectifs de l’évaluation Le projet de recherche comporte deux volets principaux, soit : (1) consolider l'implantation du mécanisme de coordination de services
durant une période de prolongation d'une année, et (2) déterminer l'impact du modèle sur les aînés en perte d'autonomie et leur réseau de
soutien de même que sur l'utilisation des services de santé et de services sociaux jusqu'à 36 mois après l'implantation.
L'évaluation d'implantation et de processus vise à documenter les principales fonctions du mécanisme de coordination des services afin de
voir dans quelle mesure le modèle implanté et son fonctionnement s'approchent ou non du modèle visé et ce, toujours avec la perspective
d'apporter des ajustements qui pourraient s'avérer nécessaires.
Les objectifs spécifiques de l'évaluation de l'efficacité visent à mesurer l'effet du modèle sur : (1) la détérioration de l'autonomie des aînés
(mesure combinant décès, hébergement, perte de cinq points ou plus sur l'échelle du système de mesure de l'autonomie fonctionnelle-
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