De l'innovation au changement - Gouvernement du Québec

Projet 18
Modèle de soins intégrés pour patients souffrant
d’une maladie chronique (le diabète) dans une approche populationnelle, région de Montréal
1. CLIENTÈLE VISÉE Personnes souffrant du diabète de type 2 (personnes qui ne sont pas insulino-dépendantes) et qui sont desservies par le CLSC Côte des
Neiges.
Le projet vise spécifiquement les médecins de famille qui pratiquent sur le territoire géographique du CLSC Côte des Neiges et leur
clientèle diabétique, que celle-ci réside ou non sur ce territoire. Pour les activités communautaires, c’est l’ensemble des diabétiques
résidant sur le territoire qui était ciblé.
2. BUDGET ALLOUÉ 971 288 $
Type de projet : intervention – évaluation (pilote)
3. CONTEXTE D’ÉMERGENCE
3.1 Pourquoi le changement Le diabète est un problème de santé publique qui est appelé à prendre des proportions considérables. La littérature rapporte que certaines
communautés ethniques sont touchées plus précocement et plus gravement par le diabète de type 2. Sur le territoire du CLSC Côte des
Neiges, on estime le nombre de personnes atteintes à environ 15 000, dont près de la moitié ignorerait leur état. L’importance de la
problématique du diabète et la présence de populations vulnérables justifient doublement la pertinence du projet.
Un changement de paradigme dans les modes de pratique des professionnels de la santé et plus particulièrement des médecins de famille
s'impose, afin de permettre de relever les défis auxquels les systèmes de soins doivent faire face.
3.2 Principales caractéristiques Le projet d’intervention a tenté de concilier l’approche populationnelle et la gestion clinique (disease management). D’un côté, on s’inspire
pour le cadre d’intervention, des stratégies mises de l’avant dans l’approche populationelle, ainsi que Glasgow les décrit dans son
application au diabète : une population diabétique définie, une approche intégrée des services de santé, une application des principes de
modification des comportements (pour les médecins et pour les patients), le recours à des stratégies de mobilisation communautaire
locales et l’action sur le macro environnement. Quant à l’approche de gestion clinique pour une maladie tel le diabète, elle met l’emphase
entre autres sur l’importance d’un suivi systématique et standardisé (reconnu efficace) et l’importance du rôle de coordination dans les
services de 1 ière ligne et vers les services de 2 ième ligne. Le modèle d’intervention intègre ces rôles et le médecin de famille est l’acteur
principal.
Les objectifs du projet : 1) arriver à un consensus sur les rôles de chaque organisation et de chaque professionnel du territoire; 2) favoriser
un accord sur la nature des tâches à accomplir; 3) faciliter une meilleure connaissance et communication entre les acteurs; 4) mettre en
place des mécanismes de coordination favorisant la continuité des soins et des services.
3.3 Objectifs de l’évaluation Il s'agit ici de décrire et de comprendre le processus d'implantation d'un nouveau modèle de production de services de santé aux
personnes atteintes de diabète type 2 dans un territoire défini. Les principales questions de recherche auxquelles l'analyse de
l'implantation du projet diabète s'adresse sont : 1) quel est le degré de mise en œuvre du modèle de services intégrés pour patients
diabétiques type 2 tel que conçu ; 2) comment les écarts observés entre le modèle conçu et le modèle effectivement implanté affectent-ils
les effets observés ; 3) quelle est l'influence du milieu d'implantation sur les effets observés
4. PROCESSUS DE MISE EN ŒUVRE
4.1 Modalités de mise en oeuvre L’équipe du projet a conçu un modèle de soins intégrés pour les patients diabétiques de type 2 et a planifié les modalités d’implantation de
ce modèle. À cette fin, elle a d’abord procédé au recrutement des médecins des pratiques de médecine familiale du territoire. Ensuite, à
l’aide des groupes nominaux, elle a fait une analyse de leurs besoins, ainsi que ceux des autres professionnels et des patients
diabétiques. Un ensemble d’activités a été développé et réalisé pour les trois champs d’intervention du projet : l’éducation du patient, celle
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