De l'innovation au changement - Gouvernement du Québec

Projet 10
Prestation de soins intégrés pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves et persistants dans leur milieu de vie,
région de Montréal
Seniors Discharged from Hospital Emergency Departments at risk of Adverse Outcomes : Screening and Intervention
1. CLIENTÈLE VISÉE Clientèle de l’Hôpital Douglas, soit des personnes de 18 à 60 ans atteintes de troubles sévères et persistants de santé mentale et sujettes
à des réhospitalisations multiples. On estime que la moitié de cette clientèle abuse de l’alcool ou de drogues.
2. BUDGET ALLOUÉ 174 808 $
Type de projet : intervention, évaluation (pilote)
3. CONTEXTE D’ÉMERGENCE
3.1 Pourquoi le changement Dans le cadre de la réforme des services de santé mentale, la moitié des lits psychiatriques du Québec sont en train d’être fermés. Ces
fermetures affectent les 1 à 3% de la population atteinte de troubles mentaux sévères et persistants. Ces personnes consomment jusqu’à
80% des jours d'hospitalisation psychiatrique. Ces fermetures doivent être accompagnées d’un développement de support
communautaire.
On s’est rendu compte, à divers endroits au cours des années 70, que plusieurs patients maintenus dans la communauté ne se
présentaient pas à leurs rendez-vous, cessaient de prendre leurs médicaments, et se retrouvaient en état de crise à la salle d’urgence d'où
ils étaient souvent hospitalisés ; et que pour aider ces patients à demeurer de façon plus stable dans la communauté, il fallait intervenir
auprès d’eux de façon soutenue dans leur milieu de vie. C’est ainsi qu’ont été développés divers modèles de suivi dans la communauté,
dont le plus influent est le suivi intensif en équipe dans la communauté (Assertive Community Treatment).
Les résultats des recherches effectuées ailleurs indiquent déjà clairement que ce type de traitement intégré est plus efficace que les
alternatives évaluées jusqu’à maintenant. Toutefois, il existe encore très peu d’endroits au Canada (et, à notre connaissance, aucun autre
au Québec) où une équipe de suivi intensif a cherché à se doter d’une capacité à traiter de façon efficace les personnes à double
diagnostic.
Les personnes atteintes de troubles mentaux graves qui ont des problèmes de consommation d’alcool ou de drogues tendent à être plus
réfractaires au traitement. Elles s’insèrent difficilement soit dans le réseau de traitement pour la maladie psychiatrique, soit dans le réseau
de traitement pour alcoolisme/toxicomanie et se retrouvent prises entre deux chaises. Elles semblent souvent démotivées et difficiles à
maintenir en traitement externe.
3.2 Principales caractéristiques Les caractéristiques du modèle de suivi intensif dans la communauté ont été définies avec beaucoup de précision dans la documentation
américaine, et plus récemment, dans des cadres de référence canadiens. En résumé, le modèle implique : (1) une approche très
individualisée, avec définition d’un plan de traitement spécifique à chaque client ; (2) une équipe multidisciplinaire, comprenant un
psychiatre, des infirmières, des agents de relations humaines, des psychologues, etc. ; (3) un travail en équipe, tous les intervenants étant
impliqués dans l’intervention auprès de chaque client ; (4) une intervention dans le milieu de vie des clients, et non dans les bureaux des
intervenants ; (5) un suivi intensif, avec services le soir et la fin de semaine et disponibilité 24/7.
La principale composante innovante de ce projet consiste à développer la capacité d’une équipe de suivi intensif de type «ACT» (Assertive
Community Treatment) au Québec et à donner un traitement intégré à une clientèle atteinte à la fois de troubles mentaux graves et
persistants et de problèmes d’alcool ou de toxicomanie.
3.3 Objectifs de l’évaluation L’évaluation des effets du programme de suivi intensif sur les clients, et particulièrement sur les clients à double problématique (maladie
mentale et alcoolisme/toxicomanie).
Dresser un bilan qualitatif de ces efforts d’implantation d’une capacité de traitement des clients à double problématique, afin d’en tirer des
45