Periodoncia.Eley.6a.Ed

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regula positivamente la liberación de las metaloproteinasas de la matriz en
ausencia de progesterona y regula negativamente su liberación en presencia de
progesterona (Lopp et al., 2003). Por tanto, las menores cifras de metaloproteinasas
pueden disminuir la degradación del tejido conjuntivo gingival y por tanto, evitan
la progresión de la gingivitis del embarazo hacia periodontitis, aunque otros
efectos vasculares de la progesterona mantienen la inflamación gingival.
Para controlar la gingivitis en la paciente embarazada o en la adolescente
es importante explicar la naturaleza del cuadro y el cuidado especial que
debe tener la mujer durante este período. Son esenciales un raspado regular
e instrucciones de higiene oral; al mismo tiempo, hay que eliminar todos los
factores que retienen la placa.
Épulis del embarazo (granuloma piogénico del embarazo)
El épulis del embarazo es un granuloma pediculado blando que suele originarse
en una papila gingival inflamada y puede presentarse como una lesión
granulomatosa media o grande, asociada con el segundo trimestre del embarazo.
Generalmente es de color rojo intenso y sangra con facilidad y puede causar
una gran preocupación en la paciente (fig. 6.2A). Es más prevalente en la
región anterior de la boca. Tiene tendencia a reducir su tamaño parcialmente o
desaparecer completamente después del parto. Además de la presencia de
placa, suele asociarse con factores de retención de la misma como una cavidad
de caries, un punto de contacto incorrecto o una restauración desbordante.
Histológicamente se parece a un granuloma piógeno (fig. 6.2B). Está compuesto
por numerosos vasos sanguíneos ampliamente separados y con paredes
finas, situados dentro de una estroma delicada de tejido conjuntivo, que se
puede intensificar con la edad. Existe un infiltrado inflamatorio moderado o
denso con numerosos polimorfonucleares. El epitelio que lo recubre es fino y
en las áreas de ulceración, un fino exudado de fibrina cubre la superficie.
Un épulis solo debe retirarse quirúrgicamente durante el embarazo si está
siendo traumatizado por los dientes opuestos o por las restauraciones que
causan sangrado. La lesión puede sangrar profusamente cuando se extirpa y
será veces es necesaria la utilización de electrocauterización en la base de la
Fig. 6.2 (A) Granuloma piógeno (granuloma del embarazo) en una paciente
embarazada. (B) Histopatología de un épulis del embarazo. Los signos principales
son grandes canales vasculares, infiltración acusada con polimorfonucleares e
hiperplasia epitelial.
lesión para controlar la hemorragia. La lesión extirpada debe ser colocada en
formol con suero salino y se tiene que remitir para su examen histológico con
el fin de confirmar el diagnóstico. Cualquier factor irritante secundario asociado
con la lesión también debe ser corregido. Existe una elevada tasa de recurrencia
de estas lesiones y por este motivo, la extirpación debe retrasarse hasta
después del parto siempre que sea posible. En esta etapa, la lesión suele disminuir
de tamaño considerablemente y se vuelve más fibrosa, haciendo que sea
más fácil la eliminación de la lesión residual, con menos probabilidad de
recurrencia debido al regreso a los valores hormonales normales.
Se ha propuesto que la ausencia del factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF) y de la angiopoyetina-2 (Ang-2) causan que los vasos sanguíneos
disminuyan (Yuan and Lin, 2004). Este grupo ha investigado su posible papel en la
reducción de los granulomas piogénicos del embarazo después del parto. Han
demostrado que el TNF-a regula positivamente la expresión de Ang-2 en todas las
líneas celulares endoteliales investigadas. Los autores también han demostrado que
los valores de Ang-2 son máximos en los granulomas del embarazo investigados,
seguidos de los que se obtienen después del parto y son normales en las muestras
gingivales. Las cifras de proteínas del VEGF fueron muy elevadas en los granulomas
de mujeres embarazadas y fueron casi indetectables después del parto. También se
observaron más células apoptóticas en las muestras obtenidas después del parto.
Estos hallazgos sugieren que la falta de VEGF después del parto produce apoptosis
de las células endoteliales vasculares, dando lugar a una disminución del aporte
vascular y a la reducción del tamaño de los granulomas piogénicos.
Anticonceptivos Orales
La píldora hormonal anticonceptiva oral contiene progesterona, a menudo
combinada con un estrógeno. Los anticonceptivos hormonales reducen la
probabilidad de ovulación/implantación mediante la utilización de formulaciones
sintéticas de las hormonas gestacionales: estrógenos y progesterona. Las
mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales presentan efectos similares a
los que se observan en la gingivitis del embarazo, pero menos pronunciados y
asociados con un incremento de la inflamación y del exudado gingival (Mariotti,
1994). El grado de inflamación parece estar relacionado con el tiempo durante
el cual la mujer toma «la píldora». Al igual que en el embarazo, estos cambios
no afectan a los tejidos sanos de una boca sana, el efecto que produce es una
mayor manifestación de una gingivitis preexistente y es secundario a la
inflamación producida por la placa. Las hormonas exógenas también pueden
favorecer el desarrollo de una placa anaeróbica en la que predominan los
bacilos negro-pigmentados (Kornman and Loesche, 1980).
El uso de anticonceptivos hormonales durante largos períodos se ha relacionado
con episodios de tromboembolismos cardiovasculares importantes
(Westhoff, 1996). Los efectos arteriales y venosos se atribuyen a los estrógenos,
mientras que la progesterona afecta principalmente a la respuesta arterial.
Se observan mayores valores en los factores de coagulación VIIc y XIIc
en las mujeres que toman anticonceptivos orales, en respuesta a la dosis de
estrógenos que incrementa el riesgo de coagulación. En los hombres, estos
factores muestran una correlación positiva significativa con la cardiopatía
isquémica. Sin embargo, la formulación anticonceptiva utilizada determinaría
el nivel de riesgo implicado. Pueden no existir indicios biológicos sólidos de
lo anterior en todas las usuarias (Davis, 2000).
Las diferentes formulaciones de los anticonceptivos hormonales (Davis,
2000) incluyen las siguientes:
1. Anticonceptivos orales combinados que contienen análogos artificiales
de estrógenos y progesterona.
2. Minipíldora basada en la progesterona.
3. Implantes de progesterona de liberación lenta colocados
subdérmicamente que duran hasta 5 años (p. ej., Norplant ® ).
4. Depo Provera ® , una inyección de progestina muy efectiva que es
administrada por un médico cada 3 meses.
Las formulaciones de los anticonceptivos hormonales utilizados en los primeros
estudios periodontales contenían concentraciones más altas de hormonas gestacionales
que comprendían 50-100 mg de estrógenos y 4-5 mg de progestinas en
comparación con las formulaciones posteriores con dosis bajas de estrógenos y