Periodoncia.Eley.6a.Ed

110 Periodoncia
hiperglucemia produce una expresión aumentada del receptor de fibronectina
y da lugar a una reducción de la adhesión celular y de la motilidad y por tanto,
una probable afectación tisular. La hipoglucemia disminuye la expresión del
receptor de la fibronectina, lo cual disminuye la viabilidad de la célula y
finalmente da lugar a la muerte celular y por tanto, a la afectación tisular.
Efectos orales
Los pacientes diabéticos mal controlados pueden presentar una disminución
del flujo salival y sensación de ardor en la boca o la lengua. Los diabéticos
que toman hipoglucemiantes orales pueden presentar xerostomía y ésta a
veces se complica con infecciones orales por Candida albicans.
Efectos periodontales
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica compleja con o sin complicaciones
sistémicas y su curso depende del control efectivo de la hiperglucemia.
Como resultado, los estudios epidemiológicos sobre la relación
entre la enfermedad periodontal y la diabetes muestran resultados conflictivos.
Sin embargo, existen claras evidencias sobre la existencia de una asociación
entre la diabetes mal controlada y la periodontitis, especialmente en los
casos de larga duración y graves (fig. 6.3). Los niños diabéticos tienen una
gingivitis más grave que los niños sanos. Sin embargo, hay controversia
acerca de la susceptibilidad de los diabéticos adultos a la periodontitis. Tanto
en la diabetes mellitus de tipo I como de tipo II, se han demostrado una serie
de correlaciones positivas y negativas que probablemente están confundidas
por el grado de control de la enfermedad diabética, factores ambientales,
genéticos y del huésped. Los mecanismos descritos pueden contribuir potencialmente
a una correlación que puede no manifestarse en todos los casos por
los motivos anteriores. La influencia de las enfermedades periodontales
sobre la diabetes y la de la diabetes sobre la salud oral ha sido revisada
recientemente (Mealey and Ocampo, 2007).
Takeda et al. (2006) demostraron que la concentración sérica de los TAG se
asociaba de forma significativa con el deterioro de la periodontitis crónica en los
pacientes con diabetes de tipo II. Un estudio reciente in vitro en un cultivo de
fibroblastos de células hiperglucémicas ha demostrado la importancia de los
TAG y la nicotina como oxidantes utilizando radiomarcadores de estrés oxidativo.
Estos efectos fueron absorbidos por los antioxidantes glutatión y el factor de
crecimiento IGF, que además tiene propiedades antioxidantes (Rahman and
Soory, 2006). Esto demuestra la importancia del daño oxidativo en la progresión
de las enfermedades inflamatorias, aumentado por el consumo de tabaco.
Promsudthi et al. (2005) examinaron el efecto del tratamiento periodontal
sobre el control de la glucemia en 52 pacientes tailandeses de edad avanzada
con diabetes de tipo II. El grupo experimental recibió tratamiento periodontal
mecánico combinado con doxiciclina sistémica (100 mg/día durante 14 días).
El grupo control no recibió tratamiento periodontal ni doxicilina sistémica.
Estos autores demostraron que el grupo experimental mejoraba significativamente
a los 3 meses, mientras que el grupo control empeoraba rápidamente.
El consenso a partir de estos estudios parecería ser que el paciente diabético
bien controlado no tiene un mayor riesgo de destrucción periodontal que
la población normal. Sin embargo, varios estudios han demostrado que los
diabéticos de larga evolución y especialmente los que muestran complicaciones
sistémicas parecen sufrir una mayor progresión de la enfermedad periodontal
que las personas sanas con características similares (Safkan-Seppälä
et al., 2006). Además, hay indicios claros de que los pacientes diabéticos mal
controlados con períodos prolongados de hiperglucemia son mucho más susceptibles
a la periodontitis progresiva (Mealey and Ocampo, 2007), con una
mayor probabilidad de sufrir pérdida de soporte durante esos períodos,
dependiendo también de la edad y de la duración de la diabetes.
El estudio de Hisayama (Saito et al., 2004) también confirma la importancia
de la hiperglucemia en relación con la periodontitis. Este estudio comunitario
examinó la relación entre la gravedad de la periodontitis y el nivel de
tolerancia a la glucosa. Se observó una relación significativa entre el aumento
de la gravedad de la periodontitis y una menor tolerancia a la glucosa en
pacientes anteriormente no diabéticos y con su presencia en pacientes
diabéticos.
Los pacientes diabéticos con enfermedad periodontal avanzada también
parecen sufrir más frecuentemente complicaciones como abscesos. La aparición
de éstos puede incrementar la resistencia a la insulina. Los factores que con
mayor probabilidad explican esta asociación incluyen la afectación de la
respuesta del huésped, la liberación excesiva de citocinas proinflamatorias y las
enzimas degradadoras del tejido. El tratamiento periodontal en diabéticos de
tipo II ha demostrado mejorar el control de la glucemia (Stewart et al., 2001).
Estos aspectos se han revisado recientemente (Mealey and Ocampo, 2007).
La obesidad se asocia con hipertensión, hiperlipidemias, diabetes de tipo II
y enfermedad periodontal (Nishimura et al., 2003). El tejido adiposo de los
sujetos obesos produce grandes cantidades de moléculas biológicamente
activas como leptina, una molécula importante que regula el gasto de energía
y el peso corporal. Además, las moléculas activas derivadas del adipocito
denominadas adipocitocinas pueden explicar esta estrecha asociación entre
la obesidad y cuadros relacionados como la diabetes de tipo II y la enfermedad
periodontal. La citocina proinflamatoria llamada factor de necrosis
tumoral-a (TNF-a) es producida por los adipocitos, los monocitos/macrófagos
en las enfermedades inflamatorias y su concentración en la sangre está
elevada en pacientes obesos y disminuye con la pérdida de peso. El TNF-a
inhibe la acción de la insulina a través de su receptor específico y por tanto,
exacerba la resistencia a la insulina. Por tanto, el TNF-a del tejido adiposo
puede actuar como un factor de riesgo tanto para la enfermedad periodontal
como para la diabetes de tipo II y éste es un posible mecanismo para explicar
la relación bidireccional entre estas dos enfermedades. El síndrome metabólico,
un conjunto de factores de riesgo relacionados de enfermedad cardiovascular
y de diabetes de tipo II está asociado con la obesidad, que ha
alcanzado proporciones epidemiológicas. La grasa abdominal o visceral
localizada en la cintura tiene una correlación más fuerte como factor de
riesgo que la grasa periférica (Ritchie, 2007; Saito and Shimazaki, 2007).
Fig. 6.3 Periodontitis crónica grave, inflamación gingival acusada y múltiples
abscesos periodontales laterales en un paciente con una diabetes mellitus
insulinodependiente mal controlada.
Efectos sobre la respuesta del huésped
Los pacientes con diabetes mellitus tienen tendencia a la infección, debido
en parte a la disfunción fagocitaria y a la menor producción de superóxido
por los polimorfonuclares. Las cifras bajas de zinc también pueden asociarse
con una disfunción del impulso respiratorio en los diabéticos (Larijani et al.,
2007). Además, se ha demostrado la existencia de una respuesta quimiotáctica
alterada de los polimorfonucleares en el surco gingival debido a una alteración
del gradiente de quimioquinas (Engebretson et al., 2006) en pacientes
diabéticos con periodontitis grave y en familias con una historia de diabetes.
Se ha sugerido que el defecto se encuentra a nivel celular y puede afectar a la
inhibición de la vía glucolítica, el metabolismo nucleótido cíclico anormal,
que altera la organización de los microtúbulos y los microfilamentos, o una
reducción de los receptores de la membrana del leucocito. Una explicación
de estos efectos puede ser que están mediados por la hiperglucemia a través