Periodoncia.Eley.6a.Ed

42 Periodoncia
Efecto en la prevalencia y la gravedad de las enfermedades
periodontales
Gingivitis ulceronecrosante aguda (GUN)
Hace más de 50 años se demostró una asociación clara entre el tabaco y la
GUN (v. también cap. 25) (Stammers, 1944; Pindborg, 1947, 1949).
Stammers (1944) examinó 1.017 casos de GUN y observó que casi todos
eran fumadores. Más recientemente, en un estudio de Edimburgo, Kowolik y
Nisbet (1983) hallaron que 98 de 100 individuos con GUN eran fumadores.
Estos resultados fueron revisados por Macgregor (1992). Más recientemente,
se halló una asociación similar entre el hábito tabáquico y lesiones similares
a la GUN en individuos infectados por VIH (Swango et al., 1991).
Gingivitis crónica y periodontitis
Los primeros estudios transversales de la relación entre el tabaco y la gravedad
de la enfermedad periodontal fueron contradictorios y no concluyentes
(Massler y Ludwick, 1952; Arno et al., 1958; Schei et al., 1959; Solomon et
al., 1968; Sheiham, 1971; Preber et al., 1980; Bergström, 1981; Preber y
Kant, 1973; Bergström y Floderus-Myrhed, 1983; Macgregor et al, 1985;
Preber y Bergström, 1986a). Algunos investigadores describieron menos
inflamación gingival y, especialmente, menos sangrado gingival en fumadores
en comparación con no fumadores (Massler y Ludwick, 1952; Bergström
y Floderus-Myrhed, 1983; Preber y Bergström, 1985; Bergström, 1990),
mientras que en otros estudios (Arno et al., 1958; Preber y Kant, 1973; Preber
et al., 1980) se observó más inflamación gingival en fumadores. Ha habido
estudios en los que se ha observado un aumento (Sheiham, 1971; Preber y
Kant, 1973; Preber et al., 1980; Bergström 1981; Bergström y Floderus-
Myrhed, 1983) o ninguna diferencia (Macgregor et al., 1985; Bergström y
Preber, 1986; Bergström, 1990) en el cúmulo de placa en fumadores comparado
con no fumadores. Se observó que el flujo de líquido crevicular gingival
(LCG) aumentaba inmediatamente después de fumar (McLaughlin et al.,
1993). Sin embargo, se halló que disminuía en fumadores crónicos (Bergström
y Preber, 1986).
Estudios previos demuestran una clara relación entre la profundidad de
sondaje y la pérdida de hueso alveolar (Arno et al., 1959; Schei et al., 1959;
Solomon et al., 1968; Summers y Oberman, 1968; Ismail et al., 1983;
Bergström y Floderus-Myrhed, 1983), pero otros (Sheiham, 1971; Preber
y Kant, 1973) no hallaron una relación clara. Algunos autores (Schei et al.,
1959; Sheiham, 1971; Preber et al., 1980; Ismail et al., 1983) han sugerido
que las diferencias en la pérdida de inserción entre fumadores y no fumadores
pueden deberse a la mala higiene oral de los fumadores.
Sin embargo, en los últimos 10-12 años, estudios transversales en grupos
mucho más grandes de sujetos han demostrado una relación más clara entre
el tabaco y enfermedad periodontal (Ryder, 1996; Molloy et al., 2004). En
algunos de estos estudios, los niveles de placa acumulados eran similares
entre grupos de fumadores y no fumadores (Bergström y Elíasson, 1987a,
1987b; Bergström, 1989; Linden y Mullally, 1994) o los niveles de la placa
fueron mínimos en ambos grupos (Grossi et al., 1994, 1995). En las dos
situaciones, el grupo de fumadores tenía bolsas periodontales más profundas
y mayor pérdida de inserción clínica (Bergström y Elíasson, 1987a;
Bergström, 1989; Linden y Mullally, 1994; Grossi et al., 1994; Martínez-
Canut et al., 1995) y/o pérdida de hueso alveolar (Bergström y Elíasson,
1987a; Grossi et al., 1995) que el grupo de no fumadores. Se han obtenido
resultados similares en otros estudios transversales amplios (Feldman et al.,
1983; Anerud et al., 1991).
La fuerza de la asociación entre dos parámetros, en estudios de casos y
controles y prospectivos, puede medirse con el riesgo relativo, que a menudo
se expresa como la disparidad o el cociente de posibilidades (odds ratio). En
este proceso, los factores de riesgo se asignan en grupos y luego se correlacionan
estadísticamente entre sí para obtener las posibilidades de riesgo relativo.
En numerosos estudios transversales se han descrito cocientes de
posibilidades (Ismail et al., 1983; Haber y Kent, 1992; Jette et al., 1993;
Grossi et al., 1994, 1995) generalmente de entre 2 y 6. En uno de estos estudios
(Haber y Kent, 1992) se observó que la presencia de pacientes fumadores
actuales y exfumadores era más prevalente en consultas periodontales
norteamericanas, con periodontitis de moderada a avanzada en comparación
con la práctica general o la población general.
Más recientemente, se han publicado varios estudios longitudinales sobre
la relación entre el tabaco y la enfermedad periodontal (Bolin et al., 1986;
Bergström y Preber, 1994; Beck et al., 1997; Machtei et al., 1997; Bergström
et al., 2000). En un estudio radiográfico longitudinal de 10 años de duración
sobre la pérdida de hueso alveolar que empezó en 1970, se observó que en
los sujetos que tenían 20 o más dientes al inicio del estudio, el tabaco fue un
predictor significativo de futura pérdida ósea (Bolin, 1986). En un estudio de
5 años sobre la pérdida de inserción en 800 adultos residentes de una comunidad,
los fumadores tenían un mayor riesgo de pérdida de inserción (Beck
et al., 1997). En otro estudio longitudinal (Machtei et al., 1997), en el que un
amplio intervalo de indicadores clínicos, microbiológicos e inmunológicos
se correlacionaron con la progresión de la enfermedad, se describió que, en
más 1 de año de investigación, los fumadores tenían mayor pérdida de inserción
clínica y de soporte óseo en comparación con los no fumadores. Se
observó que los fumadores tenían un riesgo significativamente mayor de pérdida
de inserción en comparación con los no fumadores, con una odds ratio
de 5,4. Se hallaron resultados similares en un estudio prospectivo de 10 años
(Bergström et al., 2000).
Paulande et al. (2004) realizaron un estudio prospectivo de 10 años en
individuos de 50 años para comparar la incidencia de la pérdida de soporte
óseo con factores de riesgo potenciales. La muestra de sujetos se obtuvo a
partir de una encuesta epidemiológica realizada en 1988 a sujetos que
vivían en un distrito de Suecia. Se obtuvo una muestra aleatorizada del
15% de los habitantes de 50 años. En el seguimiento a los 10 años en 1998,
320 (75%) de los 449 individuos incluidos en el estudio se reexaminaron.
Se realizaron exploraciones clínicas y radiológicas de toda la boca y cuestionarios
en 1988 y 1998. Un total de 295 individuos (69%) se incluyeron
en el análisis de cambios óseos radiológicas a lo largo de 10 años. Para el
análisis estadístico de los datos se utilizaron pruebas no paramétricas,
correlaciones y modelos de regresión múltiple gradual. El nivel medio de
hueso alveolar en 1988 fue de 2,2 mm y se perdieron 0,4 mm durante los 10 años.
De la muestra de sujetos, un 8% no mostró pérdida, mientras que un
5% presentó una pérdida ósea media de más de 1 mm. Se observó que el
tabaquismo era el principal predictor de riesgo individual. Cuando se incluyeron
solo los individuos que habían seguido fumando durante los 10 años
de duración del estudio, el riesgo relativo aumentó, pero no fue así en sujetos
que lo habían dejado antes del examen inicial. El análisis de regresión
múltiple gradual reveló que al fumar el porcentaje de sitios interproximales
con profundidad de sondaje >4 mm, el número de dientes y la enfermedad
sistémica fueron factores asociados significativos de pérdida ósea durante
10 años. En no fumadores, los predictores estadísticamente significativos
fueron el número de dientes, la pérdida media de hueso alveolar, el porcentaje
de sitios interproximales periodontalmente sanos y el nivel educacional.
Es posible que la inclusión de fumadores en el análisis del riesgo de
enfermedades periodontales pueda impedir la detección de otros factores
de riesgo.
Respuesta a la dosis
Se ha hallado una relación entre la prevalencia de periodontitis moderada a
avanzada y el número de cigarrillos diarios (Brandtzaeg y Jamison, 1964;
Ismail et al., 1983; Haber y Kent, 1992; Haber et al., 1993; Grossi et al.,
1994, 1995) y el número de años que los pacientes han fumado (Haber y
Kent, 1992; Martínez-Canut et al., 1995; Jette et al., 1993; Grossi et al.,
1994, 1995). Para cuantificar este efecto actualmente se utiliza el término
«cajetillas por años» (número de cajetillas fumadas cada día multiplicado
por el número de años que el sujeto ha estado fumando). Uno de los estudios
más importantes (Grossi et al., 1995) que investigó la pérdida ósea en 1.361
sujetos de entre 25 y 75 años, el cociente de posibilidad en grandes fumadores
fue de 7,28 y 3,25 en fumadores leves. En otro estudio (Alpagot et al., 1996)
se describió que la profundidad de sondaje se correlaciona significativamente
con el número de cajetillas fumadas al día y el número de años de duración
del hábito tabáquico. Además, en un estudio a 1.156 ancianos residentes en la