Periodoncia.Eley.6a.Ed

Relación entre los tratamientos periodontal y restaurador 403
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tiva el soporte de los dientes, que por lo demás son menos capaces de resistir
las fuerzas oclusivas aplicadas sobre ellos y más especialmente las
fuerzas adicionales aplicadas sobre ellos por la prótesis.
Resulta esencial que cualquier enfermedad periodontal se trate de
forma efectiva antes de llevar a cabo un trabajo protésico fijo o removible.
Si la periodontitis crónica avanzada persiste, el pronóstico de la dentición
restante y de cualquier prótesis será extremadamente malo. En algunas
situaciones con periodontitis crónica avanzada, puede ser necesario
proporcionar prótesis provisionales como parte de una transición planificada
hacia una prótesis completa. Sin embargo, estas prótesis nunca son
estables y siempre reducen en cierta medida la vida de la dentición restante.
El objetivo de cualquier prótesis es extender la carga oclusal de los dientes
que faltan a tantos dientes remanentes como sea posible y evitar la
sobrecarga de los dientes de soporte. En las bocas controladas periodontalmente,
la elección suele estar entre las opciones dentosoportadas, un esquelético,
una prótesis parcial removible de cromo-cobalto y un puente fijo. Se
tiende a limitar el uso de prótesis fijas dentosoportadas a tramos edéntulos
cortos, donde los dientes pilares tienen un soporte y salud periodontales
buenos, y a usar prótesis removibles en situaciones en las que falta un
mayor número de dientes y, en consecuencia, existen menos dientes pilares.
El diseño de una prótesis de cromo-cobalto se dirige a distribuir la
carga oclusal hacia todos los dientes de soporte posibles utilizando apoyos
oclusales. También pretende minimizar la tensión sobre los dientes pilares
mediante fuerzas recíprocas aplicadas sobre ellos con brazos de retención.
Además, con su diseño esquelético, uno de los objetivos es (donde sea
posible) dejar descubiertos los márgenes gingivales de los dientes de
soporte y reducir de esta forma su retención de placa y evitar el traumatismo
gingival. Sin embargo, las prótesis de cromo-cobalto aún pueden
aplicar una tensión excesiva sobre los dientes pilares si el espacio desprovisto
de dientes es largo y especialmente en los lugares donde existe un
extremo libre. En estas situaciones, se puede producir la inclinación y la rotación
de los dientes pilares y esto puede reducir su vida funcional. Además,
los movimientos de un extremo libre pueden causar traumatismo gingival
y de la mucosa. Estas tendencias se pueden minimizar con una amplia
distribución de las cargas oclusales y brazos de retención.
Estas fuerzas son mucho más lesivas con las prótesis parciales removibles
acrílicas mal diseñadas. Los dientes con soporte periodontal reducido
pueden rotar por retenedores mal ajustados y componentes de la prótesis
mal encajados y se puede causar un traumatismo gingival considerable
sobre los tejidos blandos por el movimiento de la prótesis. Además, estas
dentaduras retienen la placa y causarán irritación gingival si no se mantienen
escrupulosamente limpias.
Después de la colocación de una dentadura parcial nueva habrá un período
de adaptación periodontal y el resultado dependerá en gran parte de su diseño.
Los problemas descritos con anterioridad pueden solventarse colocando
una prótesis fija dentosoportada (puente). Sin embargo, es más caro y requiere
una gran experiencia clínica y técnica.
Valderhaug et al. (1993) realizaron un estudio longitudinal de 15 años de
duración en el que se incluyeron un total de 108 puentes realizados en 102
pacientes y llevados a cabo por estudiantes sénior en una universidad de
odontología en Noruega. La cantidad de placa acumulada era similar en los
dientes con corona y en los dientes de control, pero se observó una gingivitis
acusada con mayor frecuencia en los dientes con corona con márgenes subgingivales.
Se apreció un ligero incremento de la profundidad promedio de
la bolsa en los dientes con corona, pero no en los dientes de control, aunque
no se pudieron detectar diferencias en los niveles de soporte óseo. También
hubo un incremento regular en la aparición de caries secundaria alrededor de
los dientes pilares desde el 3,3% en el quinto año hasta el 12% a los 15 años.
Estos hallazgos dejan claro que las coronas de los dientes pilares deberían
tener márgenes supragingivales siempre que sea posible. La higiene oral y la
dieta deberían ser monitorizadas continuamente, al igual que el estado periodontal
y de la caries.
La cantidad de soporte alrededor de los dientes pilares es crucial en el
éxito de un puente. Esto suele basarse en la ley de Ante, que propone que
en un puente fijo, la zona de la superficie radicular insertada del diente pilar
debería ser igual o mayor que la zona de superficie radicular equivalente de
los dientes que se van a sustituir. La aplicación global de esta «ley» supone
una gran limitación en el uso de puentes en pacientes con un soporte periodontal
reducido. Sin embargo, puesto que los cuadros periodontalmente
saludables son producidos primero y mantenidos después, se ha demostrado
que se puede conseguir una función satisfactoria con puentes con un
diseño de arco cruzado soportado por dientes con un soporte periodontal
muy reducido (Nyman y Lindhe, 1979; Nyman y Ericsson, 1982). En muchos
de estos casos, los puentes satisfactorios se realizaron con el soporte
de sólo el 16% de la supuesta área de la raíz de los dientes sustituidos. Sin
embargo, estos puentes implicaban toda la arcada y tuvieron la máxima
ventaja del soporte de arco cruzado. También da buenos resultados aumentar
la longitud clínica de la corona de los dientes implicados con pérdida de
inserción tratados periodontalmente. Esto permite la preparación de pila ­
res con buena retención y, además, favorece la provisión de márgenes supragingivales
cuando la estética lo permite.
Estos tipos de puentes probablemente son preferibles a las prótesis parciales
removibles en los casos con soporte periodontal reducido, en especial
donde existe movilidad dental. Esto se debe a que el puente fijado en la
arcada completa tiene mayor rigidez y proporciona una distribución más
favorable de la función de los dientes restantes. Además, los mecanorreceptores
dentro del ligamento periodontal limitan la fuerza generada por los
músculos de la masticación mediante un mecanismo de retroalimentación
y, por tanto, limitan las fuerzas oclusales sobre el puente.
Sin embargo, como ya se ha comentado antes, existen tres limitaciones
importantes en este tipo de trabajo. Primero, es más costoso, por lo que
queda fuera del alcance de muchos pacientes de esta categoría. Segundo, y
más importante, sólo tendrá éxito si la enfermedad periodontal se trata primero
de forma efectiva y, después, se mantiene tanto una buena higiene oral
como un mantenimiento regular cada 3 meses. Tercero, este trabajo es extremadamente
exigente en cuanto a la experiencia clínica del dentista y del
técnico dental. Esto se debe a que todas las coronas deben encajar de forma
perfecta con márgenes sin filtraciones que son fáciles de limpiar y toda la
oclusión debe estar en balanceo en las posiciones de intercuspidación, retrasada,
lateral y protrusiva.
Diseño Del Póntico
Los pónticos deben estar diseñados de forma que pueda llevarse a cabo de
forma efectiva la limpieza interproximal de los dientes pilares. Esto significa
que tiene que poder pasarse el hilo de seda dental a través del espacio
interproximal entre los pilares y los pónticos. También tendría que poderse
pasar el hilo de seda dental por debajo de la superficie interna del puente
para limpiar la superficie adyacente a la mucosa del puente. Si se proporciona
este diseño, se puede pasar el hilo de seda dental utilizando un enhebrador
o un hilo tipo Superfloss con su extremo rígido. Entonces se pueden
alcanzar las superficies proximales tanto de los pilares como de la superficie
inferior del puente.
El diseño ideal para un póntico posterior es el denominado póntico en
forma de bala (fig. 30.8A). Tiene un punto de contacto con la mucosa del
reborde edéntulo y amplios espacios interproximales para permitir el
acceso al hilo de seda dental. Su superficie oclusal también es algo estrecha
en comparación con el diente natural correspondiente con el fin de
reducir las cargas oclusales sobre él. No obstante, este diseño no es posible para
los pónticos anteriores por consideraciones estéticas. Suelen tener un diseño
de apoyo único, que se extiende ligeramente sobre la superficie vestibular
de la cresta (fig. 30.8B). La superficie interna debería hacer pendiente
hacia arriba a partir del margen vestibular de forma que pase claramente
de la superficie de la cresta palatalmente. La superficie inferior debería
ser suave y ligeramente convexa para una limpieza fácil. Las dimensiones
anteroposterior de la cara vestibular deberían parecerse al diente al que
sustituyen, pero también tendrían que tener espacios interproximales suficientemente
anchos para permitir un buen acceso del hilo de seda dental
(fig. 30.8C). Es esencial que todas las superficies interproximales de las