Periodoncia.Eley.6a.Ed

Pruebas diagnósticas de actividad de la enfermedad periodontal 193
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progresiva (Eley y Cox, 1996c), proporcionó resultados similares o mejores. Todos
los parámetros clínicos y las concentraciones enzimáticas mostraron reducción significativa
después del tratamiento periodontal básico antes de los registros iniciales.
A lo largo de los 2 años se observaron 119 localizaciones en 48 pacientes con pérdida
de inserción diagnosticada, lo que supuso una tasa anual del 4,96% de las localizaciones.
Un total de 89 de esas localizaciones en 36 pacientes exhibieron pérdida
de inserción rápida (PIR) episódica, y 30 localizaciones de 21 pacientes mostraron
pérdida de inserción gradual (PIG) progresiva durante un período de tiempo largo.
Se encontraron concentraciones por encima de los valores críticos elegidos
para la actividad de la elastasa total y para la concentración de la enzima en
todos los sitios PIR tanto en el momento de la pérdida de inserción como 3
meses antes (tiempo de predicción). Esas cifras fueron significativamente más
altas que los valores en las localizaciones de control de los mismos pacientes.
Se demostró que las concentraciones elevadas predecían la pérdida de inserción
en la prueba diagnóstica. Hubo valores de 100% de sensibilidad y 99,95%
de especificidad para la actividad enzimática total, y de 100% de sensibilidad
y 99,91% de especificidad para la concentración de la enzima. Además, se
alcanzaron valores de 95,70% de predicción positiva y de 100% de predicción
negativa para la actividad enzimática total, y de 68,46% de predicción positiva
y de 100% de predicción negativa para la concentración de la enzima.
Además, las cifras medias a lo largo de 2 años y los valores más altos
registrados en las localizaciones con PIG fueron superiores a los valores críticos
respectivos y significativamente más altos que los valores correspondientes
a las localizaciones de control en los mismos pacientes. Todas las
comparaciones de los valores medios entre pacientes con y sin pérdida de
inserción fueron altamente significativas desde el punto de vista estadístico.
Por otra parte, las concentraciones de elastasa en el líquido crevicular también
han sido comparadas en sitios sanos, con gingivitis y con pérdida de inserción
confirmada histológicamente, en perros sabuesos (beagle) con periodontitis
inducida mediante ligaduras (Renvert et al., 1998). En los sitios con pérdida de
inserción se encontró que la perdida de inserción histológica máxima coincidía
con el periodo de máxima actividad de la elastasa en el líquido crevicular, y hubo
correlación significativa entre los dos parámetros durante los 7 primeros días de
colocación de la ligadura. En cambio, las localizaciones sanas y aquéllas con
gingivitis mostraron actividad enzimática mínima durante el período de estudio.
Así pues, la elastasa del líquido crevicular parece ser un buen predictor de
pérdida de inserción progresiva futura. Se ha desarrollado un test adecuado para
uso en la consulta (Cox et al., 1990) y se ha demostrado que proporciona resultados
similares a los del sistema de laboratorio. También se ha desarrollado un
sistema comercial basado en la misma bioquímica (Palcanis et al., 1992).
Triptasa
La actividad triptasa está presente en grandes cantidades en el tejido gingival,
y en pequeñas cantidades en el líquido crevicular cuando se analiza por
métodos bioquímicos (Eley y Cox, 1990; Cox y Eley, 1989a, b, c) y ha sido
localizada en los mastocitos gingivales (Kennett et al., 1993). En los gránulos
de los mastocitos se encuentra estabilizada como un tetrámero activo
asociada a heparina y es liberada por esas células con la degranulación.
La triptasa puede cortar el tercer componente del complemento y activar la
colagenasa latente. Puede estimular la liberación de colagenasa desde los fibroblastos
gingivales y dentro de los tejidos gingivales inflamados se produce
degranulación de los mastocitos en áreas de pérdida de tejido conjuntivo.
En los perros se ha demostrado que un inhibidor de la degranulación de los
mastocitos reduce de forma significativa la tasa de pérdida de hueso alveolar
(Jeffcoat et al., 1985). Por tanto, la triptasa podría participar en la patogenia
de la periodontitis.
En los humanos, la actividad triptasa del líquido crevicular se relaciona con
parámetros clínicos de gravedad de la enfermedad, entre ellos pérdida de inserción
clínica y la pérdida ósea (Eley y Cox, 1992b,c), y disminuye de forma
significativa después del tratamiento periodontal (Cox y Eley, 1992; Eley y
Cox, 1992d). Existen concentraciones nulas o muy bajas en los sitios sanos,
bajas en los sitios con gingivitis y moderadamente altas en los sitios con periodontitis
(Eley y Cox, 1993). El sistema de test para uso en la consulta (Cox et
al., 1990) descrito en la sección anterior se puede utilizar con esta enzima.
Dipeptidilpeptidasa (DPP)
La DPP II, que es activa a pH ácido, y la DPP IV activa a pH alcalino, están
presentes en el tejido gingival y en el líquido crevicular (Cox y Eley, 1989;
Cox et al., 1992).
Dentro del tejido gingival la DPP II es una enzima lisosómica presente en los
fibroblastos (Kennett et al., 1994b, 1996). También está presente en los macrófagos
del líquido crevicular (Cox et al., 1995; Kennett et al., 1997a). Eso podría sugerir
que la enzima dentro de los macrófagos está en forma inactiva en el tejido gingival,
pero en forma activa en las células que se encuentran en el líquido crevicular.
La DPP IV es una enzima lisosómica presente en los macrófagos, los linfocitos
T y los fibroblastos (Kennett et al., 1994b, 1996). Utilizando microscopia electrónica
de immunogold, la DPP IV estaba presente en la membrana superficial de los
linfocitos T, los macrófagos y los fibroblastos (Kennett et al., datos sin publicar).
Las DPP II y IV en el líquido crevicular deben ser diferenciadas de la DPP
bacteriana y se han desarrollado análisis selectivos para ese fin (Cox et al.,
1989a; Eley y Cox, 1995a). Esas enzimas son capaces de cortar los residuos
propil glicol y puede que participen en la degradación del colágeno después
de la acción de otras enzimas.
Las DPP II y IV hísticas tienen relación con los parámetros clínicos de
gravedad de la enfermedad y disminuyen de forma significativa después del
tratamiento periodontal (Eley y Cox 1992a, b, c, d; Cox y Eley, 1992). Se
encuentran concentraciones nulas o muy bajas en los sitios sanos, bajas en los
sitios con gingivitis y altas en los sitios con periodontitis (Eley y Cox, 1993).
Recientemente se ha completado un estudio longitudinal de 2 años sobre
DPP II y DPP IV en el líquido crevicular de 75 pacientes (Eley y Cox, 1995b).
El estudio empleó umbrales de localización, de paciente y de población para la
pérdida de inserción clínica medida con una sonda electrónica Florida, y medición
radiológica para determinar la pérdida de inserción progresiva. Todos los
parámetros clínicos y niveles de enzima disminuyeron de forma significativa
después del tratamiento periodontal básico respecto los registros iniciales.
A lo largo de 2 años se observaron 120 localizaciones en 49 pacientes con
pérdida de inserción confirmada, lo que supuso una tasa anual del 5,0% de
las localizaciones. Alrededor de 88 de esas localizaciones en 35 pacientes
mostraron pérdida de inserción rápida (PIR) episódica, y 32 localizaciones
de 20 pacientes mostraron pérdida de inserción gradual (PIG) progresiva
durante un período de tiempo más largo.
Existieron niveles por encima de los valores críticos elegidos para DPP II y
DPP IV (actividades enzimáticas totales y concentraciones de enzimas) en todos
los sitios con PIR, tanto en el momento de la pérdida de inserción como 3 meses
antes (tiempo de predicción). Todos esos niveles fueron significativamente más
altos que los correspondientes a los sitios de control en los mismos pacientes.
También se demostró que esas concentraciones predecían la pérdida de inserción
en el test diagnóstico. Se obtuvieron valores de 100% de sensibilidad y
99,58% de especificidad para las actividades enzimáticas totales, y 100% de sensibilidad
y 99,34% de especificidad para las concentraciones enzimáticas para la
DPP II; las cifras correspondientes fueron del 100% de sensibilidad y 99,48% de
especificidad para las actividades enzimáticas totales, y del 100% de sensibilidad
y 99,17% de especificidad para la DPP IV. Además, se encontraron valores de
70,96% para predicción positiva y 100% para predicción negativa de la actividad
enzimática total, y del 60,68% de predicción positiva y 100% de predicción negativa
para la concentración enzimática en el caso de la DPP II; las cifras correspondientes
fueron del 66,17% de predicción positiva y 100% de predicción negativa
para la actividad enzimática total, y del 55% de predicción positiva y 100% de
predicción negativa para la concentración enzimática en el caso de la DPP IV.
Las concentraciones medias a lo largo de 2 años y los valores registrados más
altos en los sitios con PIG para ambas proteasas también fueron superiores a los
valores críticos respectivos y significativamente más altos que los valores correspondientes
a los sitios de control en los mismos pacientes. Además, todas las comparaciones
de los valores medios entre los pacientes con y sin pérdida de inserción
también fueron altamente significativas desde el punto de vista estadístico.
Así pues, la DPP II y la DPP IV en el líquido crevicular parecen ser buenos
predictores de pérdida de inserción progresiva futura. Se ha desarrollado un
test para uso en la consulta (Cox et al., 1990) y se ha demostrado que proporciona
resultados similares a los del sistema de laboratorio.