Periodoncia.Eley.6a.Ed

Pruebas diagnósticas de actividad de la enfermedad periodontal 187
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micropipeta. Conforme el líquido recorre el tejido inflamado puede captar
enzimas y otras moléculas participantes en el proceso inflamatorio. También
puede captar productos de la degradación celular e hística. Por tanto, ofrece
un gran potencial como fuente de posibles factores que pueden guardar relación
con la actividad de la enfermedad.
Tienen gran importancia la colocación exacta del dispositivo de muestreo y
el tiempo de recogida, puesto que influyen la composición del líquido crevicular
recogido (Curtis et al., 1988; Page, 1992). La colocación de un dispositivo
de muestreo en el surco gingival o la bolsa periodontal provoca un flujo mantenido
de exudado, mientras que el muestreo repetido agota el volumen del
líquido crevicular y los componentes recogidos por unidad de tiempo. Los
periodos de muestreo largos, en particular con tubos micropipeta, recogerán
principalmente exudado inflamatorio procedente de los vasos en vez del contenido
del surco. La manera de tomar la muestra varía en función del componente
que quiera estudiarse y su metodología de análisis, pero existe acuerdo general
en que el método de elección debe causar la menor interferencia posible con el
sitio y tardar el menor tiempo posible en recoger el líquido presente al tomar la
muestra. Así pues, el muestreo durante 30 s o menos mediante colocación de
tiras de papel en el sitio parece ser ideal siempre que se asegure la recogida de
una muestra de volumen suficiente para el análisis con la técnica elegida.
Correlación entre factores del huésped y enfermedad
Temperatura subgingival
La hiperemia causada por la inflamación aumenta la temperatura local de los tejidos
afectados y es uno de los signos más importantes de la inflamación. El Periotemp ®
(Abio Dent, Danvers, MA) es un dispositivo para medir pequeños cambios en la
temperatura sublingual y subgingival. El aumento de la temperatura subgingival
presenta una relación directa con el aumento de la profundidad de sondaje, reducción
de los grados de inserción, parámetros clínicos de inflamación gingival, mayor
proporción de patógenos periodontales putativos y de enzimas en el líquido crevicular
(Haffajee et al., 1992a, b, c; Dinsdale et al 1997; Wolff et al., 1997). Se ha observado
que tanto la temperatura sublingual como la subgingival son significativamente
más altas en los fumadores que en los no fumadores (Dinsdale et al., 1997).
Se ha realizado un estudio longitudinal de la relación entre temperatura subgingival
y pérdida de inserción progresiva (Haffajee et al., 1992a, b, c). Se tomaron
registros clínicos y de temperatura subgingival a un total de 29 sujetos con
periodontitis crónica en seis sitios por diente cada 2 meses. También se anotaron
las diferencias entre las temperaturas sublingual y subgingival. Se produjo pérdida
de inserción superior a 2,5 mm en uno o más sitios en 16 de los 49 sujetos
visitados. La temperatura subgingival media elevada se relacionó con la pérdida
de inserción, sobre todo en los individuos con progresión en más de una localización.
La odds ratio de un sujeto de presentar nueva pérdida de inserción en un
sitio fue de 14,5 y en dos o más sitios fue de 64,0 si la temperatura subgingival
media del sujeto superaba los 35,5 °C. Los sujetos con temperatura subgingival
elevada y pérdida de inserción previa generalizada parecieron ser el grupo de
mayor riesgo de nueva pérdida de inserción. Las pruebas diagnósticas mostraron
una sensibilidad y una especificidad del 75 y el 76% respectivamente.
Respuesta inmunitaria humoral
Los pacientes con varias formas de enfermedad periodontal producen anticuerpos
contra los antígenos de las bacterias periodontopatógenas (Lamster
1992; Page, 1992). Esos anticuerpos se pueden detectar en suero, saliva,
tejido gingival y líquido crevicular.
La inmunoglobulina A secretora (sIgA) es segregada activamente en la
saliva y la IgG y la IgM pasan a la saliva principalmente desde el líquido crevicular
(Marcotte y Lavoie, 1998). Las concentraciones salivales de IgG, IgA
y anticuerpos específicos son muy bajas en los sujetos sanos; la IgG salival
aumenta un 34% en los pacientes con periodontitis moderada y un 57% en los
casos de periodontitis avanzada (Sandholm y Gronblad, 1984; Sandholm et al.,
1987). Los anticuerpos IgA específicos contra A. actinomycetemcomitans están
presentes en la saliva de los pacientes con periodontitis refractaria (Nieminen
et al., 1993b, 1996). Sin embargo, el nivel de esos anticuerpos específicos sólo
se ha encontrado elevado en el 19% de los pacientes con periodontitis crónica
(Sandholm et al., 1987). Además, se ha demostrado que las concentraciones
séricas y salivales de IgG e IgA disminuyen después del tratamiento periodontal
de los pacientes con periodontitis crónica, probablemente a causa de una
reducción del estímulo antigénico (Reiff, 1984). Esa reducción es más pronunciada
en la periodontitis inicial que en los casos más avanzados.
En el líquido crevicular, la cantidad total de inmunoglobulina (Ig) se relaciona
de manera proporcional con la del tejido gingival adyacente. Eso demuestra
que tanto los anticuerpos séricos como los producidos localmente contribuyen
a los presentes en el líquido crevicular. La relación entre anticuerpos del líquido
crevicular y estado periodontal ha sido estudiada de varias formas (Page, 1992).
Entre ellas se incluyen medición de la cantidad total de Ig, las cantidades relativas
de subclases IgG y los anticuerpos específicos contra antígenos de varias
bacterias periodontales. Esas relaciones son complejas y difíciles de interpretar.
La Ig total en el líquido crevicular no guarda relación con la intensidad de la
enfermedad ni con su progresión, y de hecho puede ser menor en los sitios con
progresión (Page, 1992; Lamster, 1992). Se ha publicado un estudio (Reinhardt
et al., 1989) que comparó las subclases de IgG en el líquido crevicular entre
sitios con progresión y estables. Observó que las concentraciones de las subclases
IgG1 e IgG4 eran significativamente más altas en los sitios con progresión.
Numerosos estudios (Page, 1992; Lamster, 1992) han comparado los anticuerpos
específicos contra antígenos de las bacterias periodontales con el
estado de la enfermedad periodontal, pero no se ha encontrado correlación
entre ellos. La relación entre anticuerpos específicos en el líquido crevicular y
en el suero también es compleja; algunos anticuerpos son más altos en el líquido
crevicular y otros son más bajos, con variación considerable entre pacientes,
entre localizaciones y entre mediciones secuenciales en el mismo sitio.
Por tanto, los anticuerpos específicos o la Ig total en el líquido crevicular no
parecen tener utilidad para diferenciar entre sitios estables y activos. Además,
algunos datos sugieren que la reducción de anticuerpos específicos en suero, y
por tanto en líquido crevicular, en pacientes con enfermedad existente puede
conllevar el riesgo de una mayor progresión de la enfermedad (Lamster, 1992).
Esa relación se ha demostrado en la periodontitis juvenil y en la gingivitis
ulcerosa necrosante aguda. Los anticuerpos específicos en los tejidos gingivales
y el suero son importantes para modular la patología de las enfermedades
periodontales, pero con el nivel actual de conocimiento no parecen ser un
método para la identificación de pacientes con riesgo de enfermedad activa.
Sin embargo, algunas investigaciones recientes sugieren que las concentraciones
séricas de anticuerpos específicos contra bacterias y las respuestas de las subclases
de IgG pueden guardar relación con el estado periodontal. Porphyromonas
gingivalis ha sido implicado como principal patógeno periodontal, y se ha comunicado
una relación positiva entre niveles de IgG contra P. gingivalis y gravedad de
la enfermedad periodontal (Lopatin y Blackburn, 1992; Lamster et al., 1998). Se ha
observado que los anticuerpos contra las bacterias periodontales varían de acuerdo
con las subclases de IgG (McArthur y Clark, 1993). Además, se han descrito elevaciones
de IgG2, IgG1 e IgG4 específicas contra P. gingivalis en la periodontitis
rápidamente progresiva y en la periodontitis del adulto (Kinane et al., 1999).
Recientemente se ha completado (Sakai et al., 2001) una investigación de las
subclases de IgG específicas contra P. gingivalis en pacientes con periodontitis
del adulto y en controles. Se examinaron tres grupos de sujetos, 20 con periodontitis
del adulto dentro de un programa de mantenimiento, 30 con periodontitis del
adulto no tratada y 19 con salud periodontal. El grupo de mantenimiento fue
monitorizado durante 5 años con registros al principio y al final de ese período.
Se observaron concentraciones de IgG1 significativamente más altos en los dos
grupos de pacientes comparado con los controles. El grupo no tratado presentó
respuestas de IgG2 significativamente más altas que los otros dos grupos. Las
concentraciones de IgG4 fueron mayores en los pacientes bajo mantenimiento
que en el grupo no tratado. Además, en este primer grupo se encontró una correlación
estadísticamente significativa entre concentraciones de IgG2 y cambio de
los niveles óseos. Los pacientes de ese grupo con concentraciones altas de IgG2
y bajos de IgG4 mostraron mayor pérdida ósea que aquéllos con concentraciones
bajas de IgG2 y altos de IgG4, aunque la prevalencia media de P. gingivalis no
difirió entre esos dos grupos. Esta investigación sugiere que un nivel persistentemente
alto de IgG2 específica contra P. gingivalis después del tratamiento periodontal
puede indicar recurrencia o persistencia de la destrucción periodontal en
un determinado paciente.