Periodoncia.Eley.6a.Ed

Posible uso de antibióticos como auxiliares en el tratamiento de la periodontitis crónica 263
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en la mayoría de los aislados la resistencia adquirida fue estable (Van Zwet
et al., 1994). Esta observación está de acuerdo con el estudio de Larsen y
Fiehn (1997), que demostró un aumento de 32 veces en la resistencia a
metronidazol con respecto a las CIM iniciales en patógenos periodontales
putativos como P. gingivalis, P. anaerobius, Prevotella intermedia y
Fusobacterium nucleatum.
Así, se ha demostrado que puede desarrollarse resistencia bacteriana a
metronidazol en bacterias sensibles anteriormente que incluyen los posibles
patógenos periodontales. Por consiguiente, el uso de este antibiótico debe
quedar restringido a situaciones en las que sea absolutamente necesario.
Los estudios de los efectos de una tanda única de toma de un antibiótico,
ya fuera amoxicilina, metronidazol o doxiciclina (Feres et al., 1999, 2001,
2002) sobre las sensibilidades de las bacterias subgingivales demostraron
que las cifras de bacterias resistentes aumentaron en las primeras semanas
después del tratamiento, pero regresaron a los niveles de partida 90 días después
del tratamiento. Muestra una buena recuperación después de episodios
de tratamiento únicos, pero probablemente los resultados habrían sido mayores
y mucho más prolongados después de administraciones repetidas de
antibióticos.
Otro estudio (Sanai et al., 2002) de 150 niños de 8 a 11 años de edad mostró
que el 31% de ellos albergaban ya posibles patógenos periodontales como
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y P. nigrescens en la boca
y que dos tercios de los aislados de estos individuos portaban los genes de
resistencia erm (F) a eritromicina y tet (Q) a tetraciclina. Así, muchas de las
bacterias comensales adquiridas por los niños mediante el contacto con adultos
portan ya genes de resistencia a antibióticos.
Lakhssassi et al. (2005) estudiaron las sensibilidades a antibióticos de P.
gingivalis, Prevotella intermedia, T. forsythia, F. nucleatum y Peptostreptococcus
micros a 10 antibióticos de uso frecuente. Se observó que variaban
según las especies bacterianas y las moléculas antimicrobianas. La variabilidad
pareció ser mayor con las primeras moléculas (penicilina G, tetraciclina,
eritromicina) que con las más recientes (amoxicilina, amoxicilina/clavulanato,
ampicilina y doxiciclina), que mostraron resultados más estables.
Prevotella intermedia pareció ser la bacteria más resistente a las penicilinas
y mostraron el mayor coeficiente de variación.
Van Winkelhoff et al. (2005) compararon la sensibilidad a antibióticos de
cinco bacterias periodontales aisladas de pacientes con periodontitis de
España y los Países Bajos. Se recogieron muestras de placa subgingival de
pacientes adultos con periodontitis y se cultivaron en placas con medios
de cultivo selectivos y no selectivos. Se aislaron A. actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, F. nucleatum y Macromonas
micros. Se utilizaron estas bacterias para determinar la concentración
inhibidora mínima por medio de la técnica Epsilometer (Etest ® ). Se analizaron
8 antibióticos diferentes en todas las muestras aisladas de bacterias. Se
determinaron los valores de la CIM50 y CIM90 en relación con cada antibiótico
y cada especie y se calculó el porcentaje de cepas resistentes. Se observaron
valores de CIM significativamente mayores en las cepas españolas de
F. nucleatum en relación con la penicilina y ciprofloxacino, de P. intermedia
con la penicilina, amoxicilina y tetraciclina, de M. micros con tetraciclina,
amoxicilina y azitromicina y de Porphyromonas gingivalis con tetraciclina y
ciprofloxacino. Se observó una cifra mayor de cepas de F. nucleatum en
España resistentes a penicilina, amoxicilina y metronidazol, en Prevotella
intermedia a tetraciclina y amoxicilina y en A. actinomycetemcomitans a
amoxicilina y azitromicina. No se observó resistencia en las cepas de
Porphyromonas gingivalis en relación con todos los antibióticos analizados
tanto en España como en los Países Bajos. Sí se demostró que hay diferencias
en la sensibilidad de los patógenos periodontales de pacientes con periodontitis
en España y los Países Bajos. Esta observación quiere decir que se
requiere la prueba de sensibilidad antibiótica para determinar la eficacia de
los antimicrobianos. Igualmente, los estudios clínicos con antibióticos deben
considerar estas diferencias. La información del presente estudio indica que
no se puede elaborar unos protocolos uniformes en relación con el uso de
antibióticos en el tratamiento de la periodontitis avanzada en la Unión
Europea.
Todos estos estudios demuestran la importancia de:
Limitar el empleo de antibióticos a las situaciones en que sea
absolutamente necesario.
Evitar el uso repetido del mismo antibiótico en los 3 meses siguientes
a su administración previa.
Lograr una concentración inhibidora elevada en el sitio de tratamiento
(la bolsa periodontal) durante el tratamiento, ya sea mediante
administración sistémica o local.
Propiedades no antibióticas
de las tetraciclinas
Se ha observado que las tetraciclinas inhiben las colagenasas derivadas del
huésped y algunas otras metaloproteinasas de la matriz (MMP) por un mecanismo
independiente de la actividad antimicrobiana de estos fármacos (Golub
et al., 1983, 1984, 1985, 1987, 1991, 1992; Rifkin et al., 1993; Ryan et al.,
1996). El primer descubrimiento de que las tetraciclinas pueden inhibir las
MMP derivadas del huésped mediante un mecanismo independiente de sus
propiedades antimicrobianas se realizó en ratas gnotobióticas con diabetes
provocada experimentalmente, un modelo de exceso de actividad colagenásica
(Golub et al., 1983).
Las tetraciclinas disponibles con estas propiedades son la minociclina, la
doxiciclina y la propia tetraciclina. No obstante, Golub et al. (Golub et al.,
1987, 1991, 1992; Rifkin et al., 1993; Yu et al., 1993) han sintetizado
10 análogos de la molécula de tetraciclina diferentes que se conocen como
tetraciclinas químicamente modificadas (CMT) y todas ellas carecen de las
propiedades antimicrobianas. A pesar de ello, 9 de ellas muestran unas poderosas
propiedades de inhibición de la colagenasa. La CMT que perdió su
actividad anticolagenasa fue CMT-5, el análogo pirazólico, en el que los grupos
oxigeno carbonilo del carbono 11 e hidroxi en el carbono 12 fueron sustituidos
por átomos de nitrógeno. Se eliminó así el importante sitio de unión
al Zn 2+ y Ca 2+ en la molécula de tetraciclina, que es activo a pH fisiológico.
El mecanismo propuesto para explicar estas propiedades anticolagenasa
se relacionaba con las propiedades de unión del Zn 2+ y Ca 2+ de la molécula
de tetraciclina y explicaba la capacidad de las tetraciclinas para inhibir la
colagenasa o gelatinasa ya activa en la matriz extracelular. Se ve respaldado
por varios datos. Primero, añadir un exceso de iones Zn 2+ o Ca 2+ elimina esta
propiedad (Golub et al., 1983; Yu et al., 1991). Segundo, parece ahora que la
colagenasa contiene iones secundarios de Zn 2+ y Ca 2+ fuera del dominio
catalítico de la enzima, además de las que hay en el interior de este dominio.
Estos iones secundarios ayudan a mantener la conformación y la actividad
catalítica de la enzima (Lovejoy et al., 1994). El mecanismo propuesto
sugiere que las tetraciclinas interactúan con estos iones metálicos secundarios,
en particular Zn 2+ (Golub et al., 1991). Tercero, el mecanismo de esta
acción no se asocia con la fragmentación de la molécula de la MMP y los
resultados de experimentos in vitro sugieren una acción no competitiva de
estos fármacos (Sorsa et al., 1994). Así, estos hallazgos sugieren que las
tetraciclinas distintas a la CMT-5 pueden unirse al Zn 2+ secundario y en
menor grado al Ca 2+ en la colagenasa, alterando de este modo la conformación
de la molécula de la enzima y bloqueando su actividad catalítica.
Se ha observado que las tetraciclinas inhiben las colagenasas de diferentes
células y tejidos como son los neutrófilos polimorfonucleares, macrófagos,
osteoblastos, osteoclastos, condrocitos y células tumorales de piel y encías
de rata y encía de humanos (Golub et al., 1991; Rifkin et al., 1993). Estudios
recientes muestran que diferentes tejidos y células tienen una susceptibilidad
diferente a la inhibición de las colagenasas por las tetraciclinas y los miembros
de la familia de las tetraciclinas varían con respecto a su actividad inhibidora
sobre las colagenasas. Respecto al primer punto, las colagenasas y
otras MMP de los neutrófilos polimorfonucleares (MMP-8,9) son muy sensibles
a la inhibición por tetraciclinas, mientras que las de los fibroblastos
(MMP-1,2) son relativamente resistentes (Ingman et al., 1993). Respecto al
segundo punto, las tetraciclinas semisintéticas, doxiciclina y minociclina y
las CMT son más potentes en relación con esta acción que la propia tetraciclina
(Rifkin et al., 1993; Ryan et al., 1996).
También se ha observado que las tetraciclinas y las CMT inhiben la resorción
ósea en concentraciones dentro del intervalo de posología terapéutica