Periodoncia.Eley.6a.Ed

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Oclusión
El término «oclusión» se aplica a cualquier contacto entre los dientes de la
mandíbula y del maxilar en cualquier posición de la mandíbula. Por tanto, la
oclusión tiene importancia para la odontología restauradora y protésica, además
de para la ortodoncia y la periodoncia. Por desgracia, estas especialidades
se han interesado por aspectos particulares de la oclusión y han desarrollado
sus propias creencias y vocabulario, lo que da lugar a confusión.
Muchos de los conceptos valiosos para la prótesis o la ortodoncia pueden ser
irrelevantes o incluso contrarios para una comprensión de la función de las
relaciones oclusales y las tensiones oclusales en periodoncia. El concepto de
«oclusión equilibrada», en el que los contactos bilaterales de las cúspides
tienen lugar durante las lateralidades, puede ser importante en prótesis, pero
en determinadas circunstancias puede ser contrario a la salud periodontal. La
salud de los tejidos que soportan a los dientes no depende de un patrón de
oclusión particular. Sin embargo, las tensiones oclusales pueden influir en la
patología periodontal (cap. 8). Harrel et al. (2006) han revisado estos conceptos.
Tienen que considerarse tres aspectos importantes de la función masticatoria:
1. Durante la masticación normal, los dientes están separados por el bolo
alimentario y entran en contacto al final del ciclo de la masticación y
durante la deglución. Se ha estimado que la duración total del contacto
dental en un período de 24 h es de 17,5 min, formados por 9 min de
contacto durante la masticación y 8,5 min por el contacto durante la
deglución. Por tanto, el contacto diente a diente funcional normal es
ocasional y transitorio y por sí mismo es improbable que sea nocivo.
2. La actividad del sistema masticatorio está controlada principalmente
por el nervio trigémino, que sujeto al control de los centros
superiores, dirige diversas formas de actividad refleja. Éstas
constituyen un mecanismo de retroalimentación que protege a los
diversos tejidos del sistema masticatorio, incluido el periodonto.
Por ejemplo, la presencia de un objeto duro como un trozo de
hueso o un fruto seco en el bolo de alimento blando estimula a los
propioceptores del ligamento periodontal a que, mediante actividad
refleja, hagan que la mandíbula se abra. De esta forma, se controla
la tensión sobre los dientes y los tejidos de soporte, excepto si los
centros superiores indican que se realice un esfuerzo consciente para
romper el fruto seco.
3. Excepto los dientes, todos los tejidos del sistema masticatorio tienen
un poder de adaptación considerable, y el hueso, el tejido conjuntivo y
el epitelio están en un estado de actividad y renovación constantes. El
sistema masticatorio no es un sistema rígido; al igual que otros tejidos
vitales, es inmensamente flexible y permite que se absorban una serie
de cambios ambientales sin que se produzca ningún daño.
Tensión Oclusal Excesiva
Los intentos por definir la palabra «excesiva» tienden en la mayoría de las
situaciones a un principio. Las tensiones oclusales excesivas son las que
superan los límites de la adaptación del tejido y, por tanto, causan un trauma
oclusal. Las fuerzas suprafisiológicas serían excesivas para una dentición
con un soporte periodontal adecuado, mientras que la carga fisiológica puede
resultar excesiva en una dentición afectada. Las fuerzas generadas durante la
masticación dependen principalmente de la consistencia del alimento. La
presión máxima en un molar adulto se ha estimado en 0,4-1,8 kg, pero a
causa del poder de adaptación de los tejidos periodontales, resulta imposible
definir la tensión oclusal excesiva en términos numéricos precisos.
Las tensiones excesivas parecen estar causadas por:
1. Actividad anormal o parafuncional.
2. Tratamientos dentales.
3. Desarmonía oclusal.
4. Destrucción de los tejidos periodontales por enfermedad, por ejemplo,
periodontitis crónica.
Con frecuencia estos factores están interrelacionados.
Parafunción
La actividad parafuncional está fuera de la actividad funcional. Suele ser
habitual y generalmente el paciente no es consciente de estos hábitos, durante
los que puede existir contacto entre los dientes superiores e inferiores (como
apretar o chirriar los dientes), entre los dientes y los tejidos blandos, mejillas,
labios y lengua, o entre los dientes y algún cuerpo extraño, por ejemplo,
lápiz, pipa, etc. Estos hábitos pueden estar asociados con factores psicológicos,
por ejemplo, ansiedad, ira, frustración, etc. o con una actividad ocupacional
o recreativa.
Bruxismo
Los hábitos de contacto más frecuentes entre los dientes son apretarlos o
hacerlos chirriar, es decir, el bruxismo. Una gran proporción de pacientes con
enfermedad periodontal tienen este hábito. Muchos son conscientes de que
aprietan sus dientes cuando están sometidos a tensión durante el día, pero
pocas personas son conscientes de un hábito de chirriar los dientes durante la
noche, excepto si alguien se lo dice. Se ha estimado que durante el acto de
apretar o de chirriar los dientes, el individuo podría aplicar una carga de más
de 20 kg sobre un diente durante períodos de 2,5 s cada vez. Esto excede considerablemente
las tensiones funcionales normales y causa «movimiento»
dentro del ligamento periodontal viscoelástico y distorsión del hueso alveolar,
de lo que los tejidos se recuperan lentamente. Además, la carga excesiva
tiende a afectar a las terminaciones nerviosas propioceptivas, que quedan
anuladas o adquieren un mayor nivel de tolerancia, afectando de esta forma
al mecanismo reflejo protector. La actividad muscular se vuelve anormal y el
hábito se perpetúa. Esta actividad muscular alterada también puede interferir
con la función de la articulación temporomandibular. El bruxismo es la causa
más habitual de desgaste avanzado en el mundo occidental.
En ausencia de inflamación gingival o de destrucción periodontal, los tejidos
de soporte se pueden adaptar a la carga del trauma oclusal primario. En
los lugares donde antes ha existido enfermedad periodontal, los tejidos suelen
adaptarse de forma similar. En la periodontitis inicial o moderada, la respuesta
adaptativa es la misma, pero en la periodontitis avanzada, el ritmo de
progresión de la enfermedad puede acelerarse al tener lugar conjuntamente
la inflamación gingival y el «trauma» intraalveolar (cap. 8).
Existen dos causas de bruxismo: tensión nerviosa e interferencias oclusales.
Estos dos factores suelen actuar a la vez, de forma que una interferencia
oclusal en una persona ansiosa puede provocar bruxismo, mientras que en un
individuo sin ansiedad puede existir adaptación a la interferencia.
Diagnóstico de bruxismo
Existe una historia clínica definida de bruxismo, pero tal como afirman
muchos pacientes, no son conscientes de una parafunción. Hay una serie de
signos que ayudan a su detección:
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