Periodoncia.Eley.6a.Ed

Profilaxis antibiótica en pacientes susceptibles bajo tratamiento periodontal 275
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comprendidas entre 1 año y 11 meses y 19 años y 4 meses sometidos a anestesia
general se obtuvieron muestras de sangre después de la anestesia local. Los
métodos de inyección fueron la infiltración del fondo del vestíbulo, la infiltración
intraligamentosa, y una intraligamentosa modificada. En un subgrupo de
50 niños se tomaron muestras de sangre ante cualquier tratamiento dentogingival
para aportar un nivel basal de bacteriemia. La prevalencia en porcentaje de
bacteriemia fue un nivel basal del 8%, analgesia por infiltración vestibular del
16%, analgesia intraligamentosa modificada del 50% y analgesia intraligamentosa
convencional del 97%. Las técnicas intraligamentosas tuvieron una prevalencia
en porcentaje significativamente mayor de bacteriemia que el nivel basal
y otros métodos. Este hecho puede tener implicaciones para el uso de la anestesia
local intraligamentosa en el tratamiento dental y parece que esta técnica
estaría contraindicada en pacientes en riesgo de endocarditis infecciosa.
Procedimientos De Restauración
La bacteriemia puede producirse después de los procedimientos de restauración
que traumatizan los tejidos gingivales. La frecuencia y gravedad se relacionan
con la extensión del traumatismo. Un estudio de Roberts et al. (1997,
1998a) investigó la frecuencia de la bacteriemia después de 13 procedimientos
dentales operatorios en 735 niños anestesiados de edades comprendidas
entre 2 y 16 años. Cuatro procedimientos utilizados en odontología conservadora
causaron bacteriemias de manera más frecuente que el porcentaje
registrado de valor basal de 9,4%. Estos procedimientos fueron el pulido
dental (24,5%), la inyección intraligamentosa (96,6%), la colocación del
dique de goma (29,4%), y la colocación de una matriz y una cuña (32,1%).
Los microorganismos aislados fueron típicos de las bacteriemias odontogénicas
ya que el 50% de las bacterias aisladas fueron variedades de
Streptococcus viridans. Recientemente se ha observado una frecuencia de
bacteriemia muy baja (11%) mediante análisis de PCR después de un tratamiento
endodóntico (Savarrioa et al., 2005).
PROCEDIMIENTOS DENTALES en los que ESTÁ
JUSTIFICADA LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Claramente, no es práctico ni sensato cubrir todas estas posibles fuentes de bacteriemia
con profilaxis antibiótica. Las últimas sugerencias (Dajani et al., 1997a)
son administrar cobertura cuando sea necesario en las siguientes situaciones:
Extracciones dentales.
Cirugía oral y periodontal.
Raspado, sobre todo raspado subgingival.
Sondaje periodontal.
Colocación de implantes dentales.
Reimplantación de dientes avulsionados.
Instrumentación endodóntica cuando exista riesgo de
sobreinstrumentación apical.
Cirugía endodóntica (apical).
Colocación de bandas ortodóncicas (excepto brackets).
Inyección intraligamentosa de anestésico local.
Pulido de dientes e implantes, sólo cuando se prevé hemorragia
gingival.
Colocación subgingival de fibras o tiras antimicrobianas (si alguna vez
está indicado en estos pacientes).
Según Dajani et al., 1997a, no se requiere cobertura en:
Odontología de restauración (operatoria dental y prostodóncica)
(Restauración de caries y dientes ausentes.)
Uso cuidadoso de hilo de retracción (Valoración por el profesional
clínico ya que se requiere profilaxis si el procedimiento causa sangrado.)
Toda anestesia local excepto intraligamentosa.
Tratamiento endodóntico en el interior del conducto radicular (es decir,
no más allá del ápice de la raíz).
Colocación de poste y reconstrucción.
Colocación de dique de goma.
Colocación de prótesis removible y ortodoncia.
Recomendaciones Para La Profilaxis
Antibiótica
Numerosos factores influyen en la elección de los antimicrobianos, como la
actividad bactericida frente a los patógenos potenciales, toxicidad relativa,
vía de administración preferida, naturaleza de la afección cardíaca y antecedentes
de alergia medicamentosa (BSAC, 1982). Las recomendaciones de la
BSAC (1982) difirieron ligeramente de las de la sociedad americana correspondiente
(American Heart Association, 1977). Estas diferencias se debían
en parte al mal cumplimiento del paciente en relación con los regímenes
americanos, que es del 15% (Brookes, 1980).
También se ha demostrado en algunos estudios que la aplicación de un
antiséptico en el margen gingival o el enjuague con un colutorio con clorhexidina
inmediatamente antes de un procedimiento puede reducir la gravedad
de la bacteriemia (Jones et al., 1970).
La mayoría de los pacientes que requieren profilaxis antibiótica probablemente
se encuentran en una consulta de odontología general, y en este
caso, se prefiere una administración oral que es más fácil de cumplir (Dajani
et al., 1997a). Numerosos organismos pueden causar endocarditis infecciosa
pero el grupo de Streptococcus viridans son con diferencia la causa más frecuente.
Por estas razones las penicilinas son los pilares principales utilizados
en la profilaxis. En la actualidad se prefiere la amoxicilina de más amplio
espectro a la penicilina V, principalmente por su absorción significativamente
mejor a partir de la administración oral y por su capacidad para mantener
unas elevadas concentraciones en sangre durante el período necesario
(Shanson et al., 1978; Shanson et al., 1980).
Las recomendaciones de la BSAC (1982) eran administrar 3 g de amoxicilina
oral 1 h antes de la intervención. Los niños menores de 10 años recibirían
sólo la mitad y los menores de 5 años, la cuarta parte de la dosis del adulto.
Estas dosis se administraban en la consulta bajo supervisión directa. Se recomendaba
a los pacientes alérgicos a la penicilina 1,5 g de estearato de eritromicina
por vía oral 1-2 h antes de la intervención, y 0,5 g 6 h después. Las
reducciones proporcionales en los niños eran las mismas que con la penicilina.
Se recomendaba este régimen modificado porque la eritromicina es
menos bactericida que la amoxicilina y tiene una absorción menos predecible.
Recientemente se ha modificado esta pauta (v. más adelante).
También se ha demostrado que los pacientes que han recibido recientemente
penicilinas están más predispuestos a crear resistencia a estos fármacos (Garod
y Waterworth, 1962; Spencer et al., 1970). En estas circunstancias parece
mejor utilizar un fármaco alternativo como la clindamicina o la eritromicina.
En los pacientes que reciben anestesia general (AG), en que está contraindicada
la administración oral, el régimen recomendado era 1 g de amoxicilina
mediante inyección i.m., seguido de 0,5 g 6 h después. Las reducciones proporcionales
en los niños eran las mismas que las señaladas antes. Se recomendaba
administrar también en este momento con la inyección 2,5 ml de clorhidrato de
lidocaína al 1% para reducir el dolor de la inyección. Recientemente se ha eliminado
esta recomendación (v. más adelante) (Littler et al., 1997).
En los pacientes de alto riesgo se recomendaba la administración adicional
de 120 mg de gentamicina i.m., ya fuera 1 h antes de la operación en los sujetos
tratados con anestesia local (AL) o en los que eran tratados con AG inmediatamente
antes de la inducción. Los niños debían recibir 2 mg de gentamicina/kg
de peso corporal. La gentamicina no es particularmente activa frente a estreptococos,
pero se ha demostrado que actúa sinérgicamente con las penicilinas
(Watt, 1978).
Se recomendaba que los pacientes alérgicos a la penicilina o que la hayan
recibido en el mes anterior y que fueran sometidos a AG recibieran vancomicina
como alternativa. Se ha utilizado satisfactoriamente la vancomicina
sola en el tratamiento de infecciones estreptocócicas, incluidas las causadas
por enterococos. No obstante, se ha demostrado que una combinación de
vancomicina y gentamicina es más fiable desde el punto de vista bactericida
(Watankunakorn y Bakie, 1973; Shanson y Nomnyak, 1982). Así, estos