Periodoncia.Eley.6a.Ed

Profilaxis antibiótica en pacientes susceptibles bajo tratamiento periodontal 273
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
predisponente deben recibir profilaxis antibiótica en el caso de procedimientos
dentales importantes.
Un estudio similar (Waldman et al., 1997) de artroplastias totales de rodilla
examinó las historias clínicas de 3.490 pacientes tratados en un centro entre
1982 y 1983. Los autores identificaron 62 casos de infecciones tardías, de las
que siete casos aparentemente se relacionaban con procedimientos dentales
importantes. Los autores investigaron también otros 12 casos de infecciones
tardías en pacientes remitidos desde otros centros, dos de las cuales se asociaron
aparentemente con procedimientos dentales importantes. De estos nueve
pacientes, ocho no recibieron cobertura, excepto uno que había recibido la
cobertura antibiótica estándar recomendada. Cinco de estos nueve casos mostraban
factores de riesgo sistémicos que los predisponían a infección.
Las encuestas realizadas a dentistas y cirujanos ortopédicos en Reino
Unido y Estados Unidos entre 1994 y 1995 (Jaspers y Little, 1985; Shrout et
al., 1994) concluyeron que ambos grupos recomendaban cobertura antibiótica
para la colocación de prótesis articulares en los pacientes sometidos a
tratamiento dental importante. Sin embargo, los criterios actuales parecen
haber cambiado. Una revisión de casos de infecciones en prótesis articulares
concluye que la mayoría de éstas se debían a contaminación de la herida en
el momento de la cirugía y sólo unas pocas se debían a diseminación sanguínea
a partir de un foco infectado distante (Devereux et al., 1994). Una extensa
revisión de la literatura relacionada que realizó este grupo no halló asociación
entre las infecciones de las prótesis articulares con bacteriemias transitorias
derivadas de tratamientos dentales.
Varios estudios han descrito factores sistémicos predisponentes a la infección
implicados en la mayoría de los casos de infección articular con una
asociación aparente a procedimientos dentales (La Porte et al., 1999;
Waldman et al., 1997; Little, 1997). Sin embargo, la mayor parte de los datos
parecen relacionar estas infecciones tardías con la contaminación de la herida
o diseminación a partir de otras zonas de infección que no guardan relación
con procedimientos dentales (Little, 1997).
Por estos hallazgos, tanto la American Dental Association como la
American Association of Orthopaedic Surgeons recomiendan la cobertura
sólo en los pacientes con factores sistémicos predisponentes a infección que
se someten a procedimientos dentales extensos relacionados con bacteriemia
(anónimo, 1997).
La situación en Reino Unido es similar. Un Working Party de la British
Society of Antimicrobial Chemotherapy celebrado recientemente señaló la
ausencia de pruebas para apoyar el uso de profilaxis antibiótica en estos
pacientes (Sandhu et al., 1997; Grant y Hoddinott, 1992; Mason et al., 1992).
Sin embargo, también se ha sugerido que no todos los pacientes con prótesis
articulares presentan un riesgo similar y que ciertos pacientes pueden requerir
cobertura (Sandhu et al., 1997; Mason et al., 1992; Tyne y Ferguson, 1991;
Field y Martin, 1991). Estos pacientes incluyen a aquellos con artritis reumatoide,
diabetes mellitus e inmunodepresión, los que están siendo tratados con
esteroides y posiblemente los que están operados de las caderas.
Esto plantea la cuestión de quién se encuentra en la mejor posición para
valorar la necesidad en estos casos. Otro estudio examinó hasta qué punto los
cirujanos británicos maxilofaciales y ortopédicos estaban siguiendo las recomendaciones
de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC)
(Jaspers y Little, 1985). También se investigaron las diferencias entre los cirujanos
maxilofaciales y ortopédicos cuando trataban a estos pacientes. Se
demostró que el 77,7% de los cirujanos ortopédicos recomendaban el uso de la
cobertura antibiótica en el tratamiento dental, mientras que sólo el 29% de los
cirujanos maxilofaciales lo hacían. También hubo diferencias en la elección
del antibiótico entre estos grupos. La mayoría de los cirujanos maxilofaciales
recomendaba amoxicilina o clindamicina, mientras que la mayoría de los cirujanos
ortopédicos recomendaban el uso de una cefalosporina, a pesar de que no
es el antibiótico más eficaz frente a los estreptococos orales, que son las bacterias
con mayor probabilidad de causar infección en estos casos.
Así, este asunto está aún lejos de estar resuelto. Parecería más apropiado que
los cirujanos dentales siguieran las pautas de la BSAC de no administrar cobertura
en la mayoría de los casos. En el caso de los grupos de riesgo descritos antes,
deben consultar con el cirujano ortopédico del paciente. En caso de recomendarse
la cobertura, deben asegurarse de que se administra el régimen apropiado.
A este respecto, el último consejo de la British Society for Antimicrobial
Chemotherapy (La Porte et al., 1999; Sandhu et al., 1997; Anónimo, 1997;
Grant y Hoddinott, 1992; Mason et al., 1992) es que los pacientes con prótesis
totales (incluidas la artroplastia total de cadera y la artroplastia total de rodilla)
no requieren profilaxis antibiótica para el tratamiento dental. El Working
Party considera que es inaceptable exp oner a los pacientes a los efectos adversos
de los antibióticos cuando no hay pruebas de que dicha profilaxis sea
beneficiosa, pero los pacientes en quienes se desarrolla una infección de forma
simultánea necesitan un tratamiento precoz con antibióticos a los que sean
sensibles los microorganismos infecciosos. El Working Party señala también
que las infecciones articulares rara vez siguen a los procedimientos dentales y
son incluso más inusualmente causadas por estreptococos orales.
Pacientes inmunodeprimidos
Los pacientes inmunodeprimidos son más susceptibles a las infecciones y
pueden requerir tratamiento antibiótico cuando estén expuestos a la infección.
En este grupo de pacientes se incluye a aquellos con artritis reumatoide
o diabetes mellitus, los que están siendo tratados con esteroides, los que reciben
radioterapia, los que toman fármacos inmunodeprimidos o los que padecen
infecciones inmunodepresoras (Walter, 1997). Cada caso debe considerarse
individualmente y es preciso que el médico responsable del pacien te
tome la decisión.
La septicemia durante el trasplante de células madre hematopoyéticas
(TCMH) es una causa de muerte y se ha defendido la extracción dental con
periodontitis avanzada antes del TCMH para prevenir la septicemia en huéspedes
con mieloablación. Sin embargo, un estudio de Akintoye et al. (2002)
no observó relación alguna entre la situación periodontal radiográfica y la
septicemia o mortalidad, 100 días después del trasplante (v. cap. 6).
El consejo de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC,
1982; Little, 1997; Grant y Hoddinott, 1992) es que los pacientes inmunodeprimidos,
incluidos los que han sido sometidos a un trasplante y los pacientes
con catéteres intraperitoneales permanentes, no requieren cobertura antibiótica
para el tratamiento dental mientras que no haya otra indicación para la
profilaxis. La Working Party ha comentado que hay pocos datos de que el
tratamiento dental sea seguido de infección en los pacientes inmunodeprimido
e inmunosuprimido y que tampoco hay datos de que el tratamiento dental se
siga de infección en pacientes con catéteres intraperitoneales permanentes.
Causas Dentales De Bacteriemia Transitoria
Se sabe desde hace mucho tiempo que la bacteriemia puede originarse a partir
de una sepsis oral y dental y después de una extracción dentaria (Okell y
Elliott, 1935; Sale, 1938). Además, puede originarse bacteriemia transitoria
en la cavidad oral en ausencia de procedimientos dentales cuando hay una
mala higiene oral, enfermedad periodontal o infección periapical, y se estimula
por las funciones normales, como comer, masticar y cepillarse los dientes.
La incidencia es directamente proporcional al grado de inflamación e
infección gingival (Eley, 1983a; Binder et al., 1984; Pallasch y Slots, 1991,
1996; Forner et al., 2006). Los individuos de riesgo deben establecer y mantener
la mejor higiene oral posible para reducir esta fuente continua de potenciales
bacteriemias (Guntheroth, 1984; Kay, 1986; Eley, 1983b; Roberts et
al., 1997; 1998a, b). En la tabla 18.2 se muestran las causas posibles de bacteriemias
transitorias, que se describen en detalle más adelante.
Extracción Dental Y Cirugía Oral
Y Periodontal
Hace tiempo que se ha demostrado que la bacteriemia y, en algunos casos, la
endocarditis infecciosa están causadas ocasionalmente por extracciones dentales
(Okell y Elliott, 1935; Sale, 1938). En un estudio de niños con cardiopatía
congénita se han hallado tres casos de endocarditis bacteriana después
de sufrir una extracción dental, a pesar de la administración preoperatoria de
antibióticos apropiados (O’Sullivan et al., 1996).