Periodoncia.Eley.6a.Ed

306 Periodoncia
Sculean et al. (2005a) trataron a 30 pacientes con defectos intraóseos apareados.
En cada uno de los pacientes, un defecto intraóseo se trató de forma
aleatoria con DME más vidrio bioactivo o con DME sólo. Los resultados se
valoraron al cabo de un año y las conclusiones fueron que ambos tratamientos
daban lugar a reducciones significativas de la PSR y aumentos del NI, y
la combinación de DME + vidrio bioactivo no parece mejorar de forma adicional
el resultado clínico.
Posible Formación De Nueva Inserción Después
De Utilizar Injertos Óseos O Estimuladores
Del Cemento
Bowers et al. (1989a, b, c) se han dedicado a estudiar la capacidad para formar
nueva inserción entre el hueso y la superficie radicular tratada durante la curación
de los defectos intraóseos. Estos autores investigaron en sujetos humanos
afectos de periodontitis avanzada con dientes destinados a la extracción que
se sometieron a los procedimientos experimentales y se extrajeron 6 meses
más tarde con un bloque de hueso de alrededor para su examen histológico.
Los defectos intraóseos se expusieron quirúrgicamente y se desbridaron con
exhaustividad; las superficies radiculares se rasparon y se alisaron. Algunos
defectos intraóseos se injertaron con aloinjerto de hueso desmineralizado congelado
y secado (DFDBA). Algunos dientes se dejaron con la corona clínica
expuesta en boca y en otro, las superficies radiculares se sumergieron cortando
la corona a nivel de la cresta ósea alveolar y avanzando coronalmente el
colgajo vestibular hasta cubrir completamente la raíz (Bowers et al., 1989a).
No se formaba una nueva inserción en los dientes expuestos en boca que
sólo se sometieron a desbridamiento. Todas estas lesiones se curaban
mediante la formación de un epitelio largo de unión que crecía apicalmente
por la superficie radicular tratada. El nuevo aparato de inserción, constituido
por hueso, cemento y ligamento periodontal nuevo, se formó sobre las superficies
radiculares sumergidas (Bowers et al., 1989a). Injertar el defecto
intraóseo con DFDBA incrementaba de forma significativa la cantidad del
nuevo aparato de adhesión que se formaba sobre las raíces sumergidas
(Bowers et al., 1989b). Se observó la formación de un cierto aparato de inserción
nuevo sobre los dientes expuesto a la cavidad oral, que se injertaron con
DFDBA (Bowers et al., 1989c). Igualmente se formaba nuevo cemento celular
bien sobre el cemento viejo tratado o la dentina. No se apreciaron indicios
de resorción radicular extensa, anquilosis o necrosis pulpar sobre ninguno de
los dientes expuestos o de las raíces sumergidas. Por tanto, se puede formar
un nuevo aparato de inserción en las lesiones intraóseas tratadas con DFDBA
y posiblemente también podría ocurrir con otros materiales de injerto.
Se ha afirmado que el Bioglass ® particulado empleado en los defectos
intraóseos preparados (Wilson y Low, 1992) retrasa el crecimiento apical del
epitelio y restaura el hueso alveolar, el cemento y el ligamento periodontal
(v. antes). Éste es, con diferencia, el mejor resultado presentado para cualquier
injerto de hueso o de sustituto de hueso.
La capacidad de los derivados de las proteínas de la matriz del esmalte
(DME, Emdogain ® ) para estimular la formación de cemento acelular parece
provocar la regeneración de otros tejidos asociados del periodonto, es decir,
la inserción de fibras del ligamento periodontal y hueso alveolar. En este
sentido, se ha demostrado que es capaz de producir una regeneración completa
del aparato de soporte periodontal en dehiscencias experimentales en
monos y en humanos (Hammarström et al., 1997; Heijl, 1997). Por tanto,
puede experimentar una regeneración similar cuando se utiliza para tratar
defectos intraóseos y defectos de furcación. En este sentido, hay buenas evidencias
clínicas y radiológicas de que este potencial existe (Zetterström et
al., 1997; Heijl et al., 1997).
Resumen De Tratamientos De Los Defectos
Intraóseos
En resumen, se puede afirmar que la formación de hueso nuevo puede producirse
de forma habitual en defectos intraóseos tratados quirúrgicamente.
Los estudios citados antes indican que el desbridamiento quirúrgico de la
lesión sólo puede dar lugar a un 30% de relleno óseo, mientras que el uso
adicional de injertos óseos autógenos, aloinjertos de hueso congelados y
secos, aloinjertos de hueso desmineralizados congelados y secos, injertos de
hueso esponjoso inorgánico bovino y colágeno no antigénico porcino solo o
con sustitutos sintéticos de hueso produce respuestas variadas, pero suele dar
lugar a valores superiores de relleno óseo hasta un 60-70%. El grado de
ganancia de nueva inserción es muy variable con los injertos óseos, pero a
veces puede ocurrir presumiblemente por la actuación del material como una
barrera frente a la proliferación apical del epitelio (v. más adelante). Es posible
que parte de los materiales de injerto, por ejemplo, DFDBA, contenga
además factores de crecimiento que favorecen la regeneración del tejido conjuntivo,
el hueso y el cemento (v. antes). También es posible que en el futuro,
los aloinjertos óseos sintéticos, como el polímero HTR, puedan actuar como
vehículos para factores selectivos que favorezcan el crecimiento cuando las
funciones precisas de éstos pasen a ser conocidas. Los materiales bioactivos
como Bioglass ® parecen dar lugar a la regeneración del periodonto por su
estimulación activa del crecimiento del hueso y del cemento y la inserción de
las fibras de colágeno (v. antes).
Tanto el uso de sustitutos óseos como de hueso esponjoso inorgánico
bovino o de colágeno no antigénico porcino (CNAP) evita el ínfimo riesgo de
transmisión de enfermedades al ser humano con una preparación cuidadosa
de los aloinjertos de hueso de cadáver humano, como DFDBA. El uso de
xenoinjertos bovinos o porcinos también comporta un riesgo ínfimo de transmisión
de enfermedades animales a los seres humanos, aunque no es seguro
que esto sea posible. Los materiales humanos, bovinos y porcinos se preparan
de forma muy cuidadosa y se prueban para evitar este problema (v. antes).
Regeneración De Tejido Dirigida (Rtd)
La capacidad de los diversos tejidos periodontales para la regeneración se ha
expuesto antes. El hueso alveolar y el cemento tienen un buen potencial para
la regeneración porque existen los tipos celulares y las señales celulares
necesarias. Lo mismo ocurre con el ligamento periodontal, que puede formar
una inserción funcional, es decir, que las fibras de colágeno se inserten en el
hueso nuevo formado por un lado y sobre la superficie de nuevo cemento por
otro lado. Esto requiere la regeneración de tres tejidos que estén finamente
integrados. Además, para que se forme una nueva inserción, el epitelio de
unión (que prolifera sobre el tejido conjuntivo expuesto) debe excluirse de la
herida. Además, el tejido conjuntivo gingival también tiene que ser excluido
para evitar que estas células lleguen a la zona de curación y al mismo tiempo,
tiene que crearse un espacio entre la membrana y la superficie de la raíz del
diente para permitir que el ligamento periodontal y/o las células del espacio
medular alveolar migren, se diferencien, proliferen y al final vuelvan a poblar
la superficie radicular expuesta antes (Nyman et al., 1982a, b; Wikesjö et al.,
1992; Gottlow, 1993).
Primeros Estudios
Los primeros estudios experimentales animales incluían el empleo de membranas
para facilitar la proliferación de algunos componentes del aparato de
soporte periodontal y por tanto, para alterar la respuesta de curación después
de la cirugía periodontal (Nyman et al., 1982a; Gottlow et al., 1984; Caffesse
et al., 1988; Aukhil et al., 1987).
Se demostró primero en monos que las células del ligamento periodontal
pueden proliferar sobre superficies radiculares alisadas si las células epiteliales,
las células óseas y las células del tejido conjuntivo gingival se excluyen
de la curación de la herida colocando una membrana (Nyman et al., 1982b;
Gottlow et al., 1984). Se describieron resultados similares en estudios clínicos
sobre dientes de humanos con periodontitis avanzada y defectos intraóseos
(Nyman et al., 1982a, 1983; Gottlow et al., 1986). Se formó cierta nueva
inserción con cemento con fibras de colágeno insertadas y hueso o tejido
similar al hueso utilizando esta técnica y esto se ha demostrado histológicamente
tanto en dientes de mono (Nyman et al., 1982b; Gottlow et al., 1984)
como en dientes humanos extraídos (Nyman et al., 1982a, 1983). Mediante
observación clínica longitudinal sobre dientes humanos mantenidos en boca