Periodoncia.Eley.6a.Ed

Epidemiología de la enfermedad periodontal: magnitud del problema 149
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
excluya casi la mitad de los sextantes. De los sextantes restantes, aproximadamente
la mitad presentaba bolsas superficiales y profundas.
Todos los estudios confirman que una higiene oral deficiente es un factor
importante sobre la prevalencia y la gravedad de la gingivitis para que pueda
progresar a periodontitis. Otros factores ya comentados en relación con la
gingivitis han tenido, como cabría esperar, una relación parecida con la
periodontitis crónica.
Los factores socioeconómicos, y en concreto el nivel educativo y la
situación económica, tienen una relación significativa con la prevalencia y la
gravedad. Esto podría explicar algunas diferencias étnicas observadas, pero
otras probablemente se deban a la variación genética. Si se comparan grupos
de la misma edad en poblaciones de Asia y Europa (Löe et al., 1978), la
transición desde la gingivitis a la periodontitis parece ser más precoz y la
gravedad de la destrucción, mayor en el grupo asiático que en el europeo.
Tanto los hábitos de higiene oral como el estado nutricional eran mejores en
el último grupo, y esto probablemente reflejaba los niveles educativos y de
ingresos económicos. El perfil de la enfermedad es muy parecido si se
comparan grupos étnicos diferentes con niveles educativos y de ingresos
económicos equivalentes.
El inicio de la destrucción periodontal, cuando aparece, parece producirse
sobre todo en los adultos jóvenes, y tanto la prevalencia como la gravedad
pueden aumentar con la edad, adquiriendo relevancia clínica en la cuarta
década de la vida. Sin embargo, para la práctica mayoría de las poblaciones
observadas, el progreso de las enfermedades periodontales parece ser
compatible con la retención de la dentición natural hasta edades más tardías.
Estudios epidemiológicos recientes parecen indicar que la progresión desde
gingivitis a periodontitis parece producirse en una proporción de individuos
mucho menor de lo que antes se creía (Papapanou, 1994). Por desgracia, no
podemos predecir en cuántos individuos la gingivitis progresará a una periodontitis
y la mayor parte de los estudios de investigación actuales están intentando definir
qué personas son «susceptibles a dicho riesgo». Gran parte de la investigación
clínica y epidemiológica de la última década ha destacado también la existencia
de una variación considerable en las características clínicas y en las tasas de
progresión de la enfermedad de la periodontitis crónica (Papapanou, 1994).
La tendencia a las enfermedades periodontales en Estados Unidos se ha
documentado durante años. Sin embargo, los resultados han sido contradictorios,
fundamentalmente por la utilización de protocolos de valoración periodontal
diferentes. En este sentido, Borrell et al. (2005) examinaron el cambio en la
prevalencia de periodontitis entre el NHANES III y el NHANES 1999-2000, y
las diferencias en la prevalencia de periodontitis entre grupos étnicos y raciales
en Estados Unidos. El análisis se limitaba a personas de raza negra no hispanas,
personas de raza blanca no hispanas y chicanos (mezcla de mexicanos y
estadounidenses) de más de 18 años en el NHANES III (n = 12.088) o el
NHANES 1999-2000 (n = 3.214). Las prevalencias de periodontitis para el
NHANES III y el NHANES 1999-2000 eran del 7,3% y el 4,2%, respectivamente.
En un análisis multivariable, los individuos de raza negra tenían 1,88 veces (IC
del 95%: 1,42, 2,50) más probabilidades de padecer periodontitis que los de raza
blanca estudiados en el NHANES III. Sin embargo, la odds ratio de periodontitis
para los individuos de raza negra y los chicanos no difería de los de la raza blanca
estudiados en el NHANES 1999-2000. Sus hallazgos indicaban que la prevalencia
de periodontitis ha disminuido entre el NHANES III y el NHANES 1999-2000
para todos los grupos étnicos y raciales en Estados Unidos.
Historia Natural De La Enfermedad
Periodontal Demostrada Mediante Estudios
Longitudinales De Progresión De La
Enfermedad
Una valoración precisa de la historia natural de cualquier enfermedad exige un
conocimiento extenso de su etiología y su patología, las actitudes de la población
hacia la enfermedad, la disponibilidad de un sistema sanitario y el efecto de las
medidas preventivas y de tratamiento, y todo ello es bastante complicado.
Además, el estudio de la evolución natural y la progresión de la periodontitis
crónica exigen la realización de un estudio longitudinal a lo largo de varios
años. Los estudios más idóneos para este propósito son los estudios longitudinales
de progresión de la enfermedad periodontal, en los que se monitorizan durante
períodos relativamente prolongados las afecciones periodontales de los
individuos expuestos a intervenciones de tratamiento escasas o nulas.
Lindhe et al. (1983) estudiaron la progresión de la enfermedad periodontal
en ausencia de tratamiento en dos grupos de individuos, 64 suecos y 36 estadounidenses.
El grupo sueco constaba de personas con una pérdida de inserción
moderada en el momento de inicio del estudio, monitorizando los
cambios en el nivel de inserción al inicio, a los 3 meses y a los 6 años. El
grupo estadounidense constaba de personas con periodontitis avanzada en el
momento de su inclusión en el estudio, con una monitorización al inicio y al
cabo de 1 año. De las 4.101 localizaciones dentales examinadas en el inicio y
a los 3 años en el grupo sueco, sólo 158 (3,9%) mostraban una pérdida de
inserción >2 mm. De las 4.097 localizaciones examinadas al inicio y a los 6
años, 523 (11,6%) mostraban una pérdida de inserción progresiva de la misma
magnitud. Aproximadamente, la mitad de las localizaciones, que no mostraban
un cambio cuantificable en el primer período de 3 años, mostraron una pérdida
en el segundo período de 3 años, mientras que dos tercios de las localizaciones
con progresión de la enfermedad entre el registro inicial y el de la exploración
a los 3 años era estable durante el segundo período de monitorización.
En el grupo estadounidense, 102 de 3.210 focos (3,2%) mostraron una pérdida
de inserción de 2 mm o más durante el año de monitorización. Cuando se examinó
la asociación entre la pérdida de inserción inicial y la progresiva mediante un
análisis de regresión lineal no podía respaldarse la hipótesis de que las localizaciones
con una pérdida de inserción avanzada fueran más propensas a mostrar progresión
de la enfermedad que los focos con una pérdida inicial menor.
Basándose en los resultados de este y otros estudios, el mismo grupo de
investigación cuestionó el concepto de una pérdida de inserción progresiva, lenta
y continua hasta la realización de tratamiento o la pérdida del diente y sugirió en
su lugar que la enfermedad periodontal progresaba en forma de episodios agudos
recurrentes (Socransky et al., 1984). Más adelante, sugirieron que estos brotes de
actividad se producían en períodos breves en localizaciones individuales y que se
seguían de períodos de inactividad prolongados. Una vez que aparecía un brote,
ciertas localizaciones pueden mostrar ausencia de actividad futura, mientras que
otras pueden sufrir brotes adicionales más adelante. También se sugirió (Haffajee
y Socransky, 1986) que la naturaleza de la hipótesis de los brotes aleatorios no
debería interpretarse para sugerir que los episodios de actividad de la enfermedad
pueden ocurrir con independencia de condicionantes microbiológicos, anatómicos,
clínicos o de otra índole de la localización en concreto, sino más bien
en forma de brotes al azar con respecto al tiempo.
Se han modelado matemáticamente tres modelos posibles de progresión
periodontal (v. también caps. 8 y 15): una progresión lenta constante,
progresión instantánea (brotes aleatorios) y una progresión variable no
instantánea (brotes múltiples asincrónicos), de modo que pueden cargarse los
datos longitudinales en un programa de ordenador para ver el modelo que
mejor se adapta (Sterne et al., 1992). Utilizando los datos longitudinales
disponibles, observaron una mejor adaptación para los modelos de brotes
sobre el modelo continuo, pero fueron incapaces de distinguir entre los
modelos de brotes aleatorios y de brotes múltiples asincrónicos.
Sin embargo, es evidente que la capacidad para medir con fiabilidad
magnitudes pequeñas de pérdida de inserción, como sucedería en el modelo
de progresión lenta constante, no es posible en el momento actual, por lo que
es bastante factible que puedan producirse los tres tipos de progresión en
distintos pacientes y en situaciones diferentes en el mismo paciente (v. cap. 8).
Hay pruebas para apoyar este concepto gracias al desarrollo de sondas
electrónicas que medirán el grado de inserción con mayor fiabilidad y
precisión. Una de dichas sondas (Jeffcoat et al., 1991), que detecta y mide el
nivel de inserción desde la línea amelocementaria, parece tener un umbral de
entre 0,3 y 0,8 mm (v. cap. 14). Con esta sonda, Jeffcoat et al. (1991)
monitorizaron a 30 pacientes con una periodontitis moderada-avanzada
durante 6 meses. Con un umbral de 0,4 mm, observaron un 29% de
localizaciones con pérdida de inserción y utilizando un umbral de 2,4 mm,
observaron una pérdida de inserción sólo en el 2% de las localizaciones. Esto
indicaba que, con umbrales grandes, sólo se detectarán pérdidas rápidas como
brotes aleatorios o múltiples brotes asincrónicos, mientras que al utilizar