Periodoncia.Eley.6a.Ed

272 Periodoncia
Las cardiopatías congénitas de este grupo incluyen un conducto arterioso
permeable no corregido, defecto del tabique ventricular, defecto del tabique
atrioseptal, coartación de la aorta y válvula aórtica bicúspide. Las cardiopatías
adquiridas incluyen defectos valvulares o disfunción como resultado de
cardiopatía reumática, enfermedad vascular del colágeno o miocardiopatía
hipertrófica.
El prolapso de la válvula mitral (PVM) es una afección común y la necesidad
de profilaxis en esta afección es controvertida, ya que sólo se desarrollan
complicaciones a cualquier edad en un pequeño porcentaje de pacientes
con PVM (Prabha y O’Rourke, 1997; Boudoulas y Wooley, 1995; Carabello,
1993). El PVM representa diferentes cambios vasculares y de conducta clínica.
Además, la deshidratación y la taquicardia son causas comunes de PVM
intermitente (Dajani et al., 1997a). Es posible detectar un movimiento anormal
de las válvulas mitrales mediante un ecocardiograma, hecho que puede
observarse en adultos y adolescentes normales. La alta prevalencia en adultos
jóvenes indica que el PVM con frecuencia es una anomalía valvular con
cambios hemodinámicos mediante filtración de sangre hacia la valvula
defectuosa, estado adrenérgico o fase de crecimiento y no de la estructura o
función de la válvula.
Cuando se produce PVM sin regurgitación y no hay demostración de regurgitación
por Doppler, el riesgo de endocarditis después de la exposición a una
bacteriemia no es mayor que el riesgo en la población normal (Saiman et al.,
1993; Prabha y O’Rourke, 1997; Carabello, 1993) y no se requiere profilaxis
antibiótica. Sin embargo, en los pacientes con vaálvulas mitrales que se prolapsan
y con regurgitación, manifestado por chasquidos audibles como clics y
soplos de regurgitación mitral, se recomienda administrar profilaxis antibiótica
(Carabello, 1993; Devereux et al., 1986, 1994; Danchin et al., 1989; MacMahon
et al., 1987; Marks et al., 1989; Zuppiroli et al., 1995; Wooley et al., 1991;
Morelas et al., 1992; Weissman et al., 1994; Nishimura et al., 1985; McKinsey
et al., 1987; Devereux et al., 1989; Stoddard et al., 1995; Awadallah et al., 1991;
Cheitlin et al., 1997; La Porte et al., 1999; Waldman et al., 1997; Little, 1997).
El PVM también se produce por degeneración mixomatosa de la válvula
mitral y esta afección tiene diferentes manifestaciones (Skiest y Coykendall,
1995; Wooley et al., 1991). Las válvulas mitrales en estas afecciones se
muestran engrosadas en el ecocardiograma por la acumulación de depósitos
de proteoglucano; la cantidad de engrosamiento es variable y puede aumentar
con la edad. Se recomienda la profilaxis antibiótica en los pacientes con
degeneración mixomatosa de la válvula mitral con regurgitación (Marks et
al., 1989; Nishimura et al., 1985; McKinsey et al., 1987). En general se trata
de pacientes mayores con riesgo incrementado de desarrollo de endocarditis
infecciosa (Devereux et al., 1986; MacMahon et al., 1987; Marks et al., 1989;
Devereux et al., 1989; Stoddard et al., 1995).
La gran mayoría de los niños con dolor torácico o disnea no tienen forma
alguna de cardiopatía pero se requiere una cuidadosa evaluación en niños con
hallazgos clínicos aislados, como un chasquido mesosistólico, ya que puede
ser un indicador importante de anomalía de la válvula mitral, que requiere
profilaxis antibiótica (Awadallah et al., 1991). En algunos estudios el PVM se
ha diagnosticado de manera subyacente asociado con endocarditis infecciosa
en población pediátrica (Saiman et al., 1993; Awadallah et al., 1991).
En la figura 18.1 se muestra un planteamiento clínico (Cheitlin et al.,
1997) sobre la determinación de la necesidad de profilaxis antibiótica en
pacientes con PVM.
Riesgo leve
Aunque la endocarditis infecciosa puede desarrollarse en cualquier individuo,
incluidos los que no tienen ningún defecto cardíaco de base, la categoría
de riesgo leve incluye las patologías cardíacas en las que el riesgo de desarrollo
de endocarditis no es mayor que en la población general (Dajani et al.,
1997a). Mientras que en los pacientes pediátricos, los soplos cardíacos inocentes
o funcionales pueden estar claramente definidos por la auscultación,
en la población adulta pueden requerirse otros procedimientos como el ecocardiograma
para confirmar que el soplo es funcional. El corazón de los individuos
con soplos inocentes es estructuralmente normal y éstos no requieren
profilaxis antibiótica.
Fig. 18.1 Esquema para la valoración del prolapso de la válvula mitral con relación a
la necesidad de profilaxis antibiótica.
La identificación de los sujetos de esta categoría implica un grado considerable
de colaboración entre el médico y el odontólogo. El odontólogo sólo
puede intentar identificar a los pacientes en riesgo obteniendo una cuidadosa
historia médica, preguntando por la naturaleza precisa de cualquier cardiopatía
y cualquier antecedente de fiebre reumática o de cirugía cardíaca.
Una historia de fiebre reumática sola no constituye una razón para administrar
profilaxis antibiótica, ya que estos pacientes pueden tener valvulopatía
reumática o no tenerla. El valor de una historia sola es limitado, ya que el
odontólogo no puede llevar a cabo una exploración física apropiada del
paciente para confirmar los hallazgos. Además, los fenómenos anteriores en
la historia del paciente como fiebre reumática pueden ser vagos y llevar a
errores. Igualmente, el paciente puede ignorar la presencia de ciertos defectos
cardíacos susceptibles que son asintomáticos, como válvulas aórticas
bicúspides, o incluso es posible que quieran ocultarlos. Si hay algún motivo
para sospechar una lesión cardíaca susceptible, lo mejor que puede hacer el
dentista es ponerse en contacto con el médico del paciente para obtener
información adicional o, en los casos no diagnosticados previamente, que el
cardiólogo explore al paciente.
Pacientes con prótesis articulares
Se ha considerado que los procedimientos dentales que llevan a bacteriemia
pueden ser la causa de algunos casos de infecciones tardías de las artroplastias
de cadera y de rodilla (La Porte et al., 1999; Waldman et al., 1997; Little,
1997; Skiest y Coykendall, 1995). Sin embargo, la incidencia es muy baja y
el patrón cronológico de estas infecciones tardías no parece asociarse con el
que se esperaría si se relacionaran con bacteriemias dentales. Así, el papel de
la profilaxis antibiótica en los pacientes con prótesis articulares que requieren
tratamiento dental es muy controvertido (Sandhu et al., 1997).
La Porte et al. (1999) investigaron a un total de 2.973 pacientes con artroplastias
totales de cadera y observaron que 52 de ellos tenían infecciones
articulares tardías, de las que tres parecieron asociarse con procedimientos
dentales extensos por la naturaleza de las bacterias que infectaban la articulación.
Sin embargo, uno de estos pacientes era diabético y otro tenía artritis
reumatoide; como se sabe, estas afecciones predisponen a la infección. La
conclusión del estudio fue que sólo los pacientes con enfermedad sistémica